Приложение N 17. Выписка из реестра лицензий

Приложение N 17
к технологической схеме предоставления
государственной услуги "Предоставление,
переоформление и прекращение
срока действия лицензий на заготовку,
хранение, переработку и реализацию лома
черных металлов, цветных металлов",
утвержденной распоряжением министерства
сельского хозяйства и торговли
Сахалинской области
от "23" сентября 2020 N 3.37-497-р

                             Бланк министерств сельского хозяйства и

                             торговли Сахалинской области

Выписка
из реестра лицензий

               по состоянию на "__" _________ 20__ г.

1) полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование, в том числе фирменное наименование, и организационно-правовая форма юридического лица;

2) фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя, наименование и реквизиты документа, удостоверяющего его личность;

3) адрес места нахождения (места жительства) юридического лица (индивидуального предпринимателя);

4) адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности;

5) дата регистрации и номер лицензии, номер бланка;

6) номер и дата решения лицензирующего органа о предоставлении лицензии;

7) лицензируемый вид деятельности с указанием выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности;

8) основание и дата прекращения действия лицензии.

(наименование должности руководителя лицензирующего органа)	(подпись руководителя лицензирующего органа)	(Ф.И.О. руководителя лицензирующего органа)