Приложение N 3. Анкета

Приложение N 3
к Перечню документов, представляемых в целях
аттестации сил обеспечения транспортной
безопасности в орган аттестации субъектом
транспортной инфраструктуры, подразделением
транспортной безопасности или организацией,
претендующей на аккредитацию в качестве
подразделения транспортной безопасности

 

Форма

 

Анкета

 

/-----------------------------------------------------------------------\

|             |               |                                         |

|             |   Место для   |                                         |

|             |  фотографии   |                                         |

|             |               |                                         |

|-----------------------------------------------------------------------|

|1. Фамилия                                                             |

|             ----------------------------------------------------------|

|Имя                                                                    |

|             ----------------------------------------------------------|

|Отчество (при                                                          |

|наличии)                                                               |

|-----------------------------------------------------------------------|

|2.  Если  изменяли   фамилию,     имя или|                             |

|отчество, то укажите их, а  также  когда,|                             |

|где и по какой причине изменяли          |                             |

|-----------------------------------------+-----------------------------|

|3. Число, месяц,  год  и  место  рождения|                             |

|(село, деревня,  город,  район,  область,|                             |

|край, республика, страна)                |                             |

|-----------------------------------------+-----------------------------|

|4.   Гражданство   (если     изменяли, то|                             |

|укажите, когда и по какой  причине,  если|                             |

|имеете гражданство другого государства  -|                             |

|укажите)                                 |                             |

|-----------------------------------------+-----------------------------|

|5. Образование  (когда  и  какие  учебные|                             |

|заведения окончили, номера дипломов).    |                             |

|Направление подготовки или  специальность|                             |

|по диплому. Квалификация по диплому      |                             |

|-----------------------------------------+-----------------------------|

|6.    Послевузовское     профессиональное|                             |

|образование:  аспирантура   (адъюнктура),|                             |

|ординатура,            в            форме|                             |

|ассистентуры-стажировки     (наименование|                             |

|образовательной или научной  организации,|                             |

|год окончания).                          |                             |

|Ученая  степень,  ученое  звание   (когда|                             |

|присвоены, номера дипломов, аттестатов)  |                             |

|-----------------------------------------+-----------------------------|

|7. Какими иностранными языками и  языками|                             |

|народов Российской Федерации владеете и в|                             |

|какой степени (читаете  и  переводите  со|                             |

|словарем, читаете и  можете  объясняться,|                             |

|владеете свободно)                       |                             |

|-----------------------------------------+-----------------------------|

|8. Были ли Вы судимы, когда и за что     |                             |

|-----------------------------------------+-----------------------------|

|9. Внесены ли Вы в перечень организаций и|                             |

|физических  лиц,  в   отношении   которых|                             |

|имеются сведения  об  их   причастности к|                             |

|экстремистской           деятельности или|                             |

|терроризму, в соответствии с  Федеральным|                             |

|законом от 7 августа 2001 г. N 115-ФЗ  "О|                             |

|противодействии  легализации  (отмыванию)|                             |

|доходов, полученных преступным  путем,  и|                             |

|финансированию терроризма" 4              |                             |

|-----------------------------------------+-----------------------------|

|10.  Допуск  к   государственной   тайне,|                             |

|оформленный  за  период  работы,  службы,|                             |

|учебы, его  форма,  номер  и  дата  (если|                             |

|имеется)                                 |                             |

|-----------------------------------------+-----------------------------|

|11. Выдавалось ли Вам Федеральной службой|                             |

|войск  национальной  гвардии   Российской|                             |

|Федерации   или    ее    территориальными|                             |

|органами  разрешения  на     хранение или|                             |

|хранение   и   ношение     гражданского и|                             |

|служебного оружия и патронов к нему. Если|                             |

|да, указать кем и когда                  |                             |

|-----------------------------------------+-----------------------------|

|12. Проходили ли  Вы  ранее   обучение по|                             |

|программам  подготовки  сил   обеспечения|                             |

|транспортной   безопасности.     Если да,|                             |

|указать   где   и   когда   (наименование|                             |

|образовательной              организации,|                             |

|образовательного            подразделения|                             |

|организации)                             |                             |

|-----------------------------------------+-----------------------------|

|13.   Сведения   о   ранее     выданных и|                             |

|аннулированных          свидетельствах об|                             |

|аттестации  на  право  выполнения  работ,|                             |

|непосредственно связанных с  обеспечением|                             |

|транспортной    безопасности     объектов|                             |

|транспортной     инфраструктуры     и/или|                             |

|транспортных средств (номер, кем и  когда|                             |

|выдано)                                  |                             |

|-----------------------------------------------------------------------|

|14. Информация о  трудовой  деятельности  (включая  учебу  в   высших и|

|средних специальных  учебных  заведениях,  военную  службу,   работу по|

|совместительству, предпринимательскую деятельность и иное).            |

|При заполнении данного пункта организации необходимо именовать так, как|

|они назывались в период работы в них аттестуемого лица, военную  службу|

|- с указанием должности и номера воинской части                        |

|-----------------------------------------------------------------------|

|      Месяц и год      | Должность с указанием  |  Адрес организации   |

|                       |      организации       |                      |

|-----------------------+------------------------+----------------------|

|поступле- | увольнения |                        |                      |

|   ния    |            |                        |                      |

|-----------------------------------------------------------------------|

|15. Ваши отец, мать, братья, сестры и дети, а также муж (жена), в том  |

|числе бывшие.                                                          |

|Если родственники изменяли фамилию, имя, отчество, необходимо также    |

|указать их прежние фамилию, имя, отчество                              |

|-----------------------------------------------------------------------|

|  Степень   |    Фамилия, имя,    |Год, число, месяц|Адрес регистрации,|

|  родства   |    отчество (при    |и место рождения |   фактического   |

|            |      наличии)       |                 |    проживания    |

|-----------------------------------------------------------------------|

|16. Отношение к воинской обязанности и воинское звание _______________ |

| _____________________________________________________________________ |

|-----------------------------------------------------------------------|

|17.  Адрес  регистрации,  фактического  проживания,  контактный   номер|

|телефона (либо иной вид связи)________________________________________ |

| _____________________________________________________________________ |

| _____________________________________________________________________ |

|-----------------------------------------------------------------------|

|18. Реквизиты документа, удостоверяющего личность,                     |

| _____________________________________________________________________ |

| _____________________________________________________________________ |

|                                                                       |

|-----------------------------------------------------------------------|

|19. Дополнительные сведения  (участие  в  деятельности   общественных и|

|других организаций, другая информация, которую желаете сообщить о себе,|

| _____________________________________________________________________ |

| _____________________________________________________________________ |

|-----------------------------------------------------------------------|

|20. Мне известно,  что  сообщение  о  себе  в  анкете   заведомо ложных|

|сведений  и  мое  несоответствие  квалификационным  требованиям   могут|

|повлечь отказ  в  допуске  к  аттестации  на  право   выполнения работ,|

|непосредственно  связанных  с  обеспечением  транспортной  безопасности|

|объектов транспортной  инфраструктуры  и/или  транспортных   средств, и|

|выполнению работ, непосредственно связанных с обеспечением транспортной|

|безопасности.                                                          |

|На  проведение  в  отношении  меня  проверочных  мероприятий   согласен|

|(согласна)                                                             |

|                                                                       |

|_________________________г.   ________________________________________ |

|                                      (подпись аттестуемого лица)      |

|_________________________г.   ________________________________________ |

|                                      (подпись, фамилия работника      |

|                                            кадровой службы)           |

\-----------------------------------------------------------------------/