Приложение N 7. Заявление о предоставлении лицензии на фармацевтическую деятельность

Приложение N 7
к приказу Главного управления

Алтайского края по здравоохранению
и фармацевтической деятельности
от 19 ноября 2012 г. N 1023

Регистрационный номер: ЛО-22-02-_______________ от__________________

                                 (заполняется лицензирующим органом)

В Главное управление Алтайского края по

здравоохранению и фармацевтической деятельности

Заявление

о предоставлении лицензии на фармацевтическую деятельность

1.	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица; фамилия, имя и отчество (в случае, если имеется) индивидуального предпринимателя
2.	Сокращенное наименование юридического лица; данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя
3.	Фирменное наименование юридического лица
4.	Адрес места нахождения юридического лица / адрес места жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса)
5.	Вид объекта	Адреса мест осуществления деятельности (с указанием почтового индекса)			Виды работ, услуг, выполняемые на объекте
	__ *Аптека готовых лекарственных форм __ *Аптечный пункт				__ *Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения __ *Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения __ *Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения __ *Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения
	__ *Аптека производственная __ *Аптека производственная с правом изготовления асептических лекарственных препаратов				__*Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения __ *Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения __*Изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения __ *Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения __ *Хранение лекарственных средств для медицинского применения __ *Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения __ *Перевозка лекарственных средств для медицинского применения
	__*Аптечный киоск				__ *Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения __ *Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения
6.	ОГРН
7.	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в ЕГРЮЛ (об индивидуальном предпринимателе в ЕГРИП) с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию			Выдан ________________________ (орган, выдавший документ) Дата внесения сведений _______ ______________________________ Адрес_________________________ _____________________________________
8.	ИНН
9.	Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе			Выдан ________________________ (орган, выдавший документ) Дата постановки на учет ______ ______________________________
10.	Реквизиты документов, содержащих сведения о наличии у соискателя лицензии на праве собственности или на ином законном основании необходимых для осуществления фармацевтической деятельности помещений, соответствующих установленным требованиям, права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним			Выдан ________________________ (орган, выдавший документ) Дата _________________________ Номер________________________
11.	Реквизиты документов, содержащих сведения о наличии санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии помещений требованиям санитарных правил, выданного в установленном порядке			Выдан ________________________ (орган, выдавший документ) Дата _________________________ Номер ________________________
12.	Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за предоставление лицензии (с 1 января 2013 г.)			Дата _________________________ Номер________________________________
13.	Контактный телефон (с указанием кода)
14.	Адрес электронной почты
15.	Форма получения лицензии (уведомления об отказе в предоставлении лицензии)			__ *на бумажном носителе лично __ *на бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении (по адресу, указанному в п. 4 заявления) __ *в форме электронного документа

* Нужное указать

в лице ____________________________________________________________,

            ФИО, должность руководителя юридического лица или

                       индивидуального предпринимателя

действующего на основании _________________________________________,

просит предоставить лицензию на осуществление фармацевтической

деятельности. Достоверность представленных документов подтверждаю.

Руководитель организации-заявителя

 (индивидуальный предприниматель)  _________________________________

                                             Ф.И.О., подпись

"_____" __________________ 20__ г.                            М. П.