Приложение N 18. Опись документов (сведений)

Приложение N 18
к приказу Главного управления

Алтайского края по здравоохранению
и фармацевтической деятельности
от 19 ноября 2012 г. N 1023

Опись

документов (сведений)

Настоящим удостоверяется, что ______________________________________

                                               Ф.И.О.

представитель соискателя лицензии___________________________________

                                  наименование соискателя лицензиата

представил, а лицензирующий орган Главное управление Алтайского края

по здравоохранению и фармацевтической деятельности принял

"___"________ 20___г. нижеследующие документы для переоформления

лицензии на фармацевтическую деятельность (для медицинских

организаций, расположенных в сельских поселениях, в которых

отсутствуют аптечные организации).

N п/п	Наименование документа (сведений)	Кол-во листов
1.	Доверенность на лицо, представляющее документы на лицензирование (при необходимости)
2.	Заявление о переоформлении лицензии
3.	Оригинал действующей лицензии
4.	Сведения о наличии дополнительного профессионального образования в части розничной торговли лекарственными препаратами для медицинского применения и о наличии права на осуществление медицинской деятельности - для работников, намеренных осуществлять фармацевтическую деятельность в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения в обособленных подразделениях медицинских организаций по указанному новому адресу (предоставляются при намерении лицензиата осуществлять фармацевтическую деятельность по адресу места ее осуществления, не указанному в лицензии)
5.	Документы (сведения), которые лицензиат вправе предоставить по собственной инициативе: Копию документа, подтверждающего уплату государственной пошлины за переоформление лицензии

Документы сдал:_________________   Документы принял:________________

               _________________                    ________________

                ФИО, должность,                      ФИО, должность,

                 подпись М.П.                         подпись М.П.