Приложение N 3. Заявление о переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии на осуществление медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково")

Приложение N 3
к приказу Главного управления

Алтайского края по здравоохранению
и фармацевтической деятельности
от 19 ноября 2012 г. N 1023

Регистрационный номер: ЛО-22-01-_________________ от________________

                                (заполняется лицензирующим органом)

В Главное управление Алтайского края по

здравоохранению и фармацевтической деятельности

Заявление

о переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии на осуществление медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково")

Регистрационный N _____________ лицензии от "___" _________ 20__ г.,

предоставленной ____________________________________________________

                        (наименование лицензирующего органа)

Регистрационный N _____  ______ лицензии от "___" _________ 20__ г.,

предоставленной ____________________________________________________

                        (наименование лицензирующего органа)

в связи с:

__	*реорганизацией юридического лица в форме преобразования
__	*реорганизацией юридических лиц в форме слияния
__	*изменением наименования юридического лица или имени, фамилии и (в случае, если имеется) отчества индивидуального предпринимателя
__	*изменением реквизитов документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя
__	*изменением места нахождения юридического лица или места жительства индивидуального предпринимателя
__	*изменением адресов мест осуществления лицензируемого вида деятельности юридическим лицом или индивидуальным предпринимателем (без фактического изменения места осуществления)
__	*прекращением деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест ее осуществления, указанным в лицензии
__	*прекращением выполнения перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, указанных в лицензии, составляющих лицензируемый вид деятельности
__	*намерением лицензиата осуществлять медицинскую деятельность по адресу, не указанному в лицензии
__	*намерением лицензиата выполнять новые работы, оказывать новые услуги, составляющие лицензируемый вид деятельности
__	*истечением срока действия лицензии (лицензий), не содержащей (не содержащих) перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности

1.	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица; фамилия, имя и отчество (в случае, если имеется) индивидуального предпринимателя
2.	Сокращенное наименование юридического лица; данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя
3.	Фирменное наименование юридического лица
4.	Адрес места нахождения юридического лица / адрес места жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса)
5.	Адрес (адреса) мест осуществления лицензируемого вида деятельности с указанием перечня осуществляемых работ, услуг на объекте (указываются все адреса и услуги, которые должны быть включены в новую лицензию, с выделением жирным шрифтом новых адресов / новых работ, услуг)	Адрес места осуществления (с указанием почтового индекса)_____ _________________________________ _________________________________ Перечень работ, услуг (по новой номенклатуре) ___________________ _________________________________
6.	Адрес (адреса) по которым прекращена деятельность, либо перечень работ, услуг, выполнение которых прекращается по конкретному адресу осуществления деятельности, указанного в лицензии (с указанием даты, с которой фактически она будет прекращена)	Адрес места осуществления _______ _________________________________ _________________________________ Перечень работ, услуг____________ _________________________________ _________________________________ Дата прекращения деятельности____ _________________________________
7.	ОГРН
8.	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в ЕГРЮЛ (об индивидуальном предпринимателе в ЕГРИП)	Выдан ___________________________ (орган, выдавший документ) Дата внесения сведений __________ _________________________________
9.	ИНН
10.	Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе	Выдан ___________________________ (орган, выдавший документ) Дата постановки на учет _________ _________________________________
11.	ГРН
12.	Данные документа, подтверждающего факт внесения изменений в сведения о юридическом лице в ЕГРЮЛ (об индивидуальном предпринимателе в ЕГРИП)	Выдан ___________________________ (орган, выдавший документ) Дата внесения сведений __________ _________________________________
13.	Сведения, подтверждающие соответствие лицензиата лицензионным требованиям при осуществлении медицинской деятельности (при намерении лицензиата осуществлять деятельность по адресу, не указанному в лицензии, либо выполнять новые работы, оказывать новые услуги, составляющие лицензируемый вид деятельности)	Сведения представлены в лицензионном деле
14.	Реквизиты документов, содержащих сведения о наличии у лицензиата принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения заявленных работ (услуг), права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним (заполняется при намерении лицензиата осуществлять деятельность по адресу, не указанному в лицензии, либо выполнять новые работы, оказывать новые услуги, составляющие лицензируемый вид деятельности)	Выдан ___________________________ (орган, выдавший документ) Дата ____________________________ Номер ___________________________
15.	Реквизиты документов, содержащих сведения о наличии выданного в установленном порядке санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии санитарным правилам зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения заявленных работ (услуг) (заполняется при намерении лицензиата осуществлять деятельность по адресу, не указанному в лицензии, либо выполнять новые работы, оказывать новые услуги, составляющие лицензируемый вид деятельности)	Выдан ___________________________ (орган, выдавший документ) Дата ____________________________ Номер ___________________________
16.	Реквизиты документов, содержащих сведения о государственной регистрации медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения заявленных работ (услуг) (заполняется при намерении лицензиата осуществлять деятельность по адресу, не указанному в лицензии, либо выполнять новые работы, оказывать новые услуги, составляющие лицензируемый вид деятельности)	См. приложение N 1 к заявлению о переоформлении лицензии
17.	Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за переоформление лицензии (с 1 января 2013 г.)	Дата ___________________________ Номер___________________________
18.	Контактный телефон (с указанием кода)
19.	Адрес электронной почты
20.	Форма получения лицензии (уведомления об отказе в переоформлении лицензии)	__*на бумажном носителе лично __*на бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении (по адресу, указанному в п. 4 заявления) __*в форме электронного документа

* Нужное указать

в лице ____________________________________________________________,

           ФИО, должность руководителя юридического лица или ФИО

                     индивидуального предпринимателя

действующего на основании _________________________________________,

                            (документ, подтверждающий полномочия)

просит переоформить документ, подтверждающий наличие лицензии

на осуществление медицинской деятельности. Достоверность

представленных сведений подтверждаю.

"_____" _________ 20__ г.        Руководитель организации-заявителя

                                  (индивидуальный предприниматель)

                                  ________________________________

                                                             М.П.