Приложение N 17. Заявление о переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии на осуществление фармацевтической деятельности (для медицинских организаций расположенных в сельских поселениях, в которых отсутствуют аптечные организации)

Приложение N 17
к приказу Главного управления

Алтайского края по здравоохранению
и фармацевтической деятельности
от 19 ноября 2012 г. N 1023

Регистрационный номер: ЛО-22-02-______________________ от___________

                                 (заполняется лицензирующим органом)

В Главное управление Алтайского края по

здравоохранению и фармацевтической деятельности

Заявление

о переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии на осуществление фармацевтической деятельности (для медицинских организаций, расположенных в сельских поселениях, в которых отсутствуют аптечные организации)

Регистрационный N ____________ лицензии от "___" __________ 20__ г.,

предоставленной ____________________________________________________

                        (наименование лицензирующего органа)

в связи с:

___	*реорганизацией юридического лица в форме преобразования
___	*реорганизацией юридических лиц в форме слияния
___	*изменением наименования юридического лица
___	*изменением места нахождения юридического лица
___	*изменением адресов мест осуществления лицензируемого вида деятельности юридическим лицом (без фактического изменения места осуществления)
___	*прекращением деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест ее осуществления, указанным в лицензии
___	*прекращением выполнения перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, указанных в лицензии, составляющих лицензируемый вид деятельности
___	*намерением лицензиата осуществлять фармацевтическую деятельность по адресу, не указанному в лицензии
___	*намерением лицензиата выполнять новые работы, оказывать новые услуги, составляющие лицензируемый вид деятельности
___	*истечением срока действия лицензии (лицензий), не содержащей (не содержащих) перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности

1.	Полное наименование юридического лица
2.	Сокращенное наименование юридического лица
3.	Фирменное наименование юридического лица
4.	Адрес места нахождения юридического лица (с указанием почтового индекса)
5.	Адрес (адреса) мест осуществления лицензируемого вида деятельности с указанием перечня осуществляемых работ, услуг на объекте (указываются все адреса и услуги, которые должны быть включены в новую лицензию, с выделением жирным шрифтом новых адресов / новых работ, услуг)	Адрес места осуществления (с указанием почтового индекса)______ __________________________________ __________________________________ Перечень работ, услуг (по новой номенклатуре) ____________________ __________________________________
6.	Адрес (адреса), по которым прекращена деятельность, либо перечень работ, услуг, выполнение которых прекращается по конкретному адресу осуществления деятельности, указанного в лицензии (с указанием даты, с которой фактически она будет прекращена)	Адрес места осуществления ________ __________________________________ Перечень работ, услуг_____________ __________________________________ __________________________________ Дата прекращения деятельности_____ __________________________________
7.	ОГРН
8.	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в ЕГРЮЛ	Выдан ____________________________ (орган, выдавший документ) Дата внесения сведений ___________ __________________________________
9.	ИНН
10.	Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе	Выдан ____________________________ (орган, выдавший документ) Дата постановки на учет __________ __________________________________
11.	ГРН
12.	Данные документа, подтверждающего факт внесения изменений в сведения о юридическом лице в ЕГРЮЛ	Выдан ____________________________ (орган, выдавший документ) Дата внесения сведений ___________ __________________________________
13.	Сведения, подтверждающие соответствие лицензиата лицензионным требованиям при осуществлении фармацевтической деятельности (при намерении лицензиата осуществлять деятельность по адресу, не указанному в лицензии, либо выполнять новые работы, оказывать новые услуги, составляющие лицензируемый вид деятельности)	Сведения представлены в лицензионном деле
14.	Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за переоформление лицензии (с 1 января 2013 г.)	Дата _____________________________ Номер_____________________________
15.	Контактный телефон (с указанием кода)
16.	Адрес электронной почты
17.	Форма получения лицензии (уведомления об отказе в переоформлении лицензии)	__*на бумажном носителе лично __*на бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении (по адресу, указанному в п. 4 заявления) __*в форме электронного документа

* Нужное указать

в лице ____________________________________________________________,

               ФИО, должность руководителя юридического лица

действующего на основании _________________________________________,

                            (документ, подтверждающий полномочия)

просит переоформить документ, подтверждающий наличие лицензии на

осуществление фармацевтической деятельности.

Достоверность представленных сведений подтверждаю.

 "_____" _________ 20__ г.        Руководитель организации-заявителя

                                  __________________________________

                                                 М.П.