Приложение N 1. Заявление о предоставлении лицензии на медицинскую деятельность (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково")

Приложение N 1
к приказу Главного управления
Алтайского края по здравоохранению
и фармацевтической деятельности
от 19 ноября 2012 г. N 1023

Регистрационный номер: ЛО-22-01-_________________ от________________

                                (заполняется лицензирующим органом)

В Главное управление Алтайского края по

здравоохранению и фармацевтической деятельности

Заявление

о предоставлении лицензии на медицинскую деятельность (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково")

1.	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица; фамилия, имя и отчество (в случае, если имеется) индивидуального предпринимателя
2.	Сокращенное наименование юридического лица; данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя
3.	Фирменное наименование юридического лица
4.	Адрес места нахождения юридического лица / адрес места жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса)
5.	Адреса мест осуществления деятельности с указанием перечня заявляемых работ (услуг)	1. Адрес места осуществления (с указанием почтового индекса) ______________________________ ______________________________ Перечень работ, услуг ________ ______________________________ 2.
6.	ОГРН
7.	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в ЕГРЮЛ (об индивидуальном предпринимателе в ЕГРИП) с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию	Выдан ________________________ (орган, выдавший документ) Дата внесения сведений _______ ______________________________ Адрес_________________________ _____________________________________
8.	ИНН
9.	Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе	Выдан ________________________ (орган, выдавший документ) Дата постановки на учет _____________________________
10.	Реквизиты документов, содержащих сведения о наличии у соискателя лицензии принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения заявленных работ (услуг), права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним	Выдан ________________________ (орган, выдавший документ) Дата _________________________ Номер ________________________
11.	Реквизиты документов, содержащих сведения о наличии выданного в установленном порядке санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии санитарным правилам зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения заявленных работ (услуг)	Выдан ________________________ (орган, выдавший документ) Дата _________________________ Номер ________________________
12.	Реквизиты документов, содержащих сведения о государственной регистрации медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения заявленных работ (услуг)	См. приложение N 1 к заявлению о предоставлении лицензии на медицинскую деятельность
13.	Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за предоставление лицензии (с 1 января 2013 г.)	Дата ________________________ Номер________________________
14.	Контактный телефон (с указанием кода)
15.	Адрес электронной почты
16.	Форма получения лицензии (уведомления об отказе в предоставлении лицензии)	__ *на бумажном носителе лично __ *на бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении (по адресу, указанному в п. 4 заявления) __ *в форме электронного документа

* Нужное указать

в лице _____________________________________________________________

            ФИО, должность руководителя юридического лица или

                      индивидуального предпринимателя

действующего на основании _________________________________________,

просит предоставить лицензию на осуществление медицинской

деятельности. Достоверность представленных документов подтверждаю.

Руководитель организации-заявителя

 (индивидуальный предприниматель) __________________________________

                                             Ф.И.О., подпись

"_____" __________________ 20__ г.                          М. П.