Приложение N 25. Уведомление о приостановлении действия лицензии на осуществление

Приложение N 25
к приказу Главного управления

Алтайского края по здравоохранению
и фармацевтической деятельности
от 19 ноября 2012 г. N 1023

Администрация Алтайского края

Главное управление Алтайского края по здравоохранению и фармацевтической деятельности

пр. Красноармейский, 95а, г. Барнаул, 656031, телефон: (3852) 62-77-66, факс: (3852) 62-93-38, e-mail: exchange@ctmed.ru

                                    Наименование соискателя лицензии

                                    (лицензиата)

                                    Адрес

         _______________________ N _______________________

Уведомление

о приостановлении действия лицензии на осуществление

____________________________________________________________________

                      (указать вид деятельности)

В соответствии со ст. 20 Федерального закона от 04.05.2011 N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности", постановлением Правительства Российской Федерации

от _________ N ___ "О лицензировании ______________",

постановлением Администрации Алтайского края от 21.02.2007 N 67 "Об утверждении Положения о Главном управлении Алтайского края по здравоохранению и фармацевтической деятельности", приказом Главного управления от "___" _________20_____г. N ____ и на основании (выбрать нужное):

<*> вступившего в законную силу решения суда о назначении административного наказания в виде административного приостановления деятельности лицензиата

от "___"_________20_____ г. N ______;

<*> вступившего в законную силу решения суда о привлечении лицензиата к административной ответственности за неисполнение в установленный срок предписания об устранении грубого нарушения лицензионных требований от "____" ___________20_____г. N ____;

приостановить с "____"_______________20___г. действие лицензии на

осуществление _________________________________ N __________________

                 (указать вид деятельности)

дата регистрации лицензии_____________________,

предоставленной ____________________________________________________

                        (наименование лицензирующего органа)

наименование юридического лица (или ФИО индивидуального

предпринимателя): __________________________________________________

____________________________________________________________________

адрес места нахождения юридического лица (или адрес места жительства

индивидуального предпринимателя): __________________________________

____________________________________________________________________

ИНН______________________ ОГРН______________________________________

Адрес(а) места осуществления лицензируемого вида деятельности, в

отношении которых вынесено решение о приостановлении действия

лицензии:___________________________________________________________

на срок административного приостановления деятельности лицензиата

____ суток.

Заместитель начальника Главного управления

ФИО