Приложение N 9. Заявление о переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии на осуществление фармацевтической деятельности

Приложение N 9
к приказу Главного управления

Алтайского края по здравоохранению
и фармацевтической деятельности
от 19 ноября 2012 г. N 1023

Регистрационный номер: ЛО-22-02- __________________ от______________

                                 (заполняется лицензирующим органом)

В Главное управление Алтайского края по

здравоохранению и фармацевтической деятельности

Заявление

о переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии на осуществление фармацевтической деятельности

Регистрационный N____________ лицензии от "___" __________ 20___ г.,

предоставленной ____________________________________________________

                          (наименование лицензирующего органа)

Регистрационный N ___________ лицензии от "___" __________ 20___ г.,

предоставленной ____________________________________________________

                          (наименование лицензирующего органа)

в связи с:

___	*реорганизацией юридического лица в форме преобразования
___	*изменением наименования юридического лица или имени, фамилии и (в случае, если имеется) отчества индивидуального предпринимателя
___	*изменением реквизитов документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя
___	*изменением места нахождения юридического лица или места жительства индивидуального предпринимателя
___	*изменением адресов мест осуществления лицензируемого вида деятельности юридическим лицом или индивидуальным предпринимателем (без фактического изменения места осуществления)
___	*реорганизацией юридических лиц в форме слияния
___	*прекращением деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест ее осуществления, указанным в лицензии
___	*прекращением выполнения перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, указанных в лицензии, составляющих лицензируемый вид деятельности
___	*намерением лицензиата осуществлять фармацевтическую деятельность по адресу, не указанному в лицензии
___	*намерением лицензиата выполнять новые работы, оказывать новые услуги, составляющие лицензируемый вид деятельности
___	*истечением срока действия лицензии (лицензий), не содержащей (не содержащих) перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности

1.	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица; фамилия, имя и отчество (в случае, если имеется) индивидуального предпринимателя
2.	Сокращенное наименование юридического лица; данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя
3.	Фирменное наименование юридического лица
4.	Адрес места нахождения юридического лица / адрес места жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса)
5.	Адрес (адреса) мест осуществления лицензируемого вида деятельности с указанием перечня осуществляемых работ, услуг на объекте (указываются все адреса и услуги, которые должны быть включены в новую лицензию, с выделением жирным шрифтом новых адресов / новых работ, услуг)	Адрес места осуществления (с указанием почтового индекса)____ ________________________________ ________________________________ Перечень работ, услуг (по новой номенклатуре) __________________ ________________________________
6.	Адрес (адреса), по которым прекращена деятельность, либо перечень работ, услуг, выполнение которых прекращается по конкретному адресу осуществления деятельности, указанному в лицензии (с указанием даты, с которой фактически она будет прекращена)	Адрес места осуществления ______ ________________________________ ________________________________ Перечень работ, услуг___________ ________________________________ ________________________________ Дата прекращения деятельности___ ________________________________
7.	ОГРН
8.	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в ЕГРЮЛ (об индивидуальном предпринимателе в ЕГРИП)	Выдан __________________________ (орган, выдавший документ) Дата внесения сведений _________ ________________________________
9.	ИНН
10.	Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе	Выдан __________________________ (орган, выдавший документ) Дата постановки на учет ________ ________________________________
11.	ГРН
12.	Данные документа, подтверждающего факт внесения изменений в сведения о юридическом лице в ЕГРЮЛ (об индивидуальном предпринимателе в ЕГРИП)	Выдан __________________________ (орган, выдавший документ) Дата внесения сведений _________ ________________________________
13.	Сведения, подтверждающие соответствие лицензиата лицензионным требованиям при осуществлении фармацевтической деятельности (при намерении лицензиата осуществлять деятельность по адресу, не указанному в лицензии, либо выполнять новые работы, оказывать новые услуги, составляющие лицензируемый вид деятельности)	Сведения представлены в лицензионном деле
14.	Реквизиты документов, содержащих сведения о наличии у лицензиата на праве собственности или на ином законном основании необходимых для осуществления фармацевтической деятельности помещений, соответствующих установленным требованиям, права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним (заполняется при намерении лицензиата осуществлять деятельность по адресу, не указанному в лицензии)	Выдан __________________________ (орган, выдавший документ) Дата ___________________________ Номер __________________________
15.	Реквизиты документов, содержащих сведения о наличии санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии помещений требованиям санитарных правил, выданного в установленном порядке (заполняется при намерении лицензиата осуществлять деятельность по адресу, не указанному в лицензии, либо выполнять новые работы, оказывать новые услуги, составляющие лицензируемый вид деятельности)	Выдан __________________________ (орган, выдавший документ) Дата ___________________________ Номер __________________________
16.	Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за переоформление лицензии (с 1 января 2013 г.)	Дата ___________________________ Номер__________________________
17.	Контактный телефон (с указанием кода)
18.	Адрес электронной почты
19	Форма получения лицензии (уведомления об отказе в переоформлении лицензии)	__*на бумажном носителе лично __*на бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении (по адресу, указанному в п. 4 заявления) __*в форме электронного документа

* Нужное указать

в лице ____________________________________________________________,

           ФИО, должность руководителя юридического лица или ФИО

                        индивидуального предпринимателя

действующего на основании___________________________________________,

просит переоформить документ, подтверждающий наличие лицензии на

(документ, подтверждающий полномочия) осуществление фармацевтической

деятельности. Достоверность представленных сведений подтверждаю.

 "_____" _________ 20__ г.

Руководитель организации-заявителя

 (индивидуальный предприниматель)

__________________________________ М. П.