Приложение N 1. Реквизиты документов, содержащих сведения о государственной регистрации медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения заявленных работ (услуг)

Приложение N 1
к заявлению о предоставлении
лицензии на медицинскую деятельность

Реквизиты документов,

содержащих сведения о государственной регистрации медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения заявленных работ (услуг)

____________________________________________________________________

            Указывается адрес осуществления деятельности*

N п/п	Наименование медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов)	Год выпуска	Номер регистрационного удостоверения, дата выдачи, кем выдано

* заполняется на каждый заявляемый адрес осуществления деятельности

Руководитель организации-заявителя

 (индивидуальный предприниматель) __________________________________

                                              Ф.И.О., подпись

"_____" __________________ 20__ г.                          М. П.