Приложение N 10. Анкета контрольного интервью

Код субъекта Российской Федерации

Код населенного пункта

Номер участка переписи населения

Номер интервьюера

Метод проведения

1

2

3

4

5

I__I__I

I__I__I__I__I__I__I__I__I__I

I__I__I__I__I__I__I

I__I__I__I

При посещении домохозяйства - 1

По телефону - 2

Адрес домохозяйства

Номер домохозяйства

(из формы N 3-отбор)

I__I__I__I__I__I

1.

Скажите, пожалуйста, Ваше домохозяйство участвовало в январе-феврале в каком-либо опросе?

Да

1

Нет

2

ЕСЛИ ДОМОХОЗЯЙСТВО НЕ ОПРАШИВАЛОСЬ, КОНТРОЛЬ ЗАКОНЧЕН

2.

Знаете ли Вы, какая организация проводила опрос?

НАИМЕНОВАНИЕ

___________________

ЗАТРУДНЯЮСЬ ОТВЕТИТЬ

___________________

3.

Кто в основном отвечал на вопросы (вопросник для домохозяйства) при проведении опроса?

Вы сами

1

Другой член домохозяйства

2

4.

Были ли ранее Вы знакомы с интервьюером, который проводил опрос?

Да, хорошо знаком

1

Немного знаком

2

Знаком как интервьюер по другому обследованию

3

Нет, не знаком

4

5.

Какое впечатление произвел на Вас наш сотрудник?

Очень хорошее

1

Среднее

2

Плохое

3

Очень плохое

4

6.

Кто зачитывал вопросы интервью?

Интервьюер

1

Вы сами в присутствии интервьюера

2

Интервьюер оставил Вам вопросники для заполнения

3

7.

Сколько примерно времени продолжался опрос?

I__I часов

I__I__I минут

8.

Сколько человек в Вашем домохозяйстве?

I__I__I

9.

Сколько взрослых членов домохозяйства сами отвечали на вопросы о себе?

I__I__I

ВЫПИШИТЕ 3-5 ВОПРОСОВ ИЗ ЗАПОЛНЕННЫХ ВОПРОСНИКОВ С ЗАРЕГИСТРИРОВАННЫМИ ВАРИАНТАМИ ОТВЕТОВ

N формы

N раздела

N вопроса

Варианты ответа

ОТМЕТКА О СОВПАДЕНИИ ОТВЕТА

Да - 1

Нет - 2

ОТМЕТЬТЕ, ВКЛЮЧЕНО ЛИ ДОМОХОЗЯЙСТВО В "СПИСОК ОТОБРАННЫХ ДОМОХО3ЯЙСТВ, ВКЛЮЧАЯ РЕЗЕРВНЫЙ МАССИВ"

Да

1

Нет

2