Приложение. Заявление

Приложение
к Положению о дипломе и памятном знаке
"За заслуги в развитии города Барнаула"

Председателю комитета по социальной

поддержке населения города Барнаула

от_________________________________

(Ф.И.О. заявителя)

адрес______________________________

паспорт:______серия______N ________

кем выдан__________________________

дата выдачи________________________

телефон:___________________________

Заявление

Прошу назначить мне ежемесячную денежную выплату как лицу, удостоенному поощрения дипломом и памятным знаком "За заслуги в развитии города Барнаула", супругу(е), пережившему(ей) лицо, удостоенное поощрения дипломом и памятным знаком "За заслуги в развитии города Барнаула" (нужное подчеркнуть).

Ежемесячную денежную выплату прощу выплачивать:

а) путем зачисления на личный счет_______________________________

кредитной организации____________________________________________

                             (наименование организации)

б) через отделение почтовой связи N _____________________________

На обработку предоставленных персональных данных согласен(на).

Настоящее согласие действует в течение пяти лет после прекращения оказания мне мер социальной поддержки. По истечении срока действия согласия мои персональные данные подлежат уничтожению.

За достоверность предоставленных документов и содержащихся в них сведений несу ответственность. В случае возникновения переплаты обязуюсь погасить излишне выплаченную сумму в бюджет города.

Обязуюсь информировать комитет по социальной поддержке населения города Барнаула в течение 10 рабочих дней о лишении диплома и памятного знака "За заслуги в развитии города Барнаула"; для супругов, переживших лицо, удостоенное поощрения дипломом и памятным знаком "За заслуги в развитии города Барнаула" - о вступлении в повторный брак, а также о лишении умершего супруга диплома и памятного знака "За заслуги в развитии города Барнаула".

"___"____________ г.       _______________________

                            (подпись заявителя)

Документы приняты "___"________________20____ г. N _________________

Подпись специалиста________________________(с расшифровкой фамилии)