Приложение 2. Заявление

Приложение 2
к Положению о звании "Почетный
гражданин города Барнаула"

Председателю комитета по социальной

поддержке населения города Барнаула

от_________________________________

(Ф.И.О. заявителя)

адрес______________________________

паспорт:_____серия______N _________

кем выдан__________________________

дата выдачи________________________

телефон:___________________________

Заявление

Прошу выплатить мне компенсацию расходов по погребению умершего Почетного гражданина города Барнаула _________________________________________________________________

                               (Ф.И.О.)

Денежные средства прошу выплатить:

а) путем зачисления на личный счет______________________________

кредитной организации___________________________________________

                           (наименование организации)

б) через отделение почтовой связи N _____________________________

На обработку предоставленных персональных данных согласен(на).

Настоящее согласие действует в течение пяти лет после прекращения оказания мне мер социальной поддержки. По истечении срока действия согласия мои персональные данные подлежат уничтожению.

За достоверность предоставленных документов и содержащихся в них сведений несу ответственность. В случае возникновения переплаты обязуюсь погасить излишне выплаченную сумму в бюджет города.

"___"____________ г.        ____________________

                            (подпись заявителя)

Документы приняты "___"____________20____ г.    N ________

Подпись специалиста______________________(с расшифровкой фамилии)