Приложение. Заявка на участие в заседании Городской Думы городского поселения "Город Мосальск", постоянной комиссии Городской Думы городского поселения "Город Мосальск"

Приложение
к Положению о порядке присутствия граждан
(физических лиц), в том числе представителей
организаций (юридических лиц), общественных
объединений, государственных органов и
органов местного самоуправления, на
заседаниях Городской Думы городского
поселения "Город Мосальск"

                              Главе городского поселения "Город Мосальск"

                              ____________________________________________

                                               (ФИО)

                              ЗАЯВКА

      на участие в заседании Городской Думы городского поселения

        "Город Мосальск" , постоянной комиссии Городской Думы

                 городского поселения "Город Мосальск"

     Я, ________________________________________________________________,

                (фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)

паспорт серия _______ номер ___________________ выдан ___________________

__________________________________________ "____" ________ ________ года,

       (кем и когда выдан)

прошу включить меня в число участников заседания_________________________

________________________________________________________________________,

    (наименование представительного органа муниципального образования,

   постоянной комиссии, иного коллегиального органа представительного

                   органа муниципального образования)

которое состоится "____" _____________ года в "_____" часов "______" мин,

для присутствия при обсуждении вопроса о ________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

     О себе сообщаю следующие контактные данные:

телефон и (или) адрес электронной почты ________________________________,

адрес проживания ________________________________________________________

________________________________________________________________________.

     Уведомляю, что в ходе участия в заседании Городской  Думы  ГП "Город

Мосальск", постоянной комиссии Городской Думы ГП "Город Мосальск"

                      намереваюсь (не намереваюсь)

                         (нужное подчеркнуть)

осуществлять фото-, аудио- и   видеозапись,   использовать   персональный

компьютер, средства телефонной и сотовой связи,   радиосвязи,   а   также

средства звукозаписи и обработки информации.

     Являюсь представителем *(1) ________________________________________

________________________________________________________________________,

(наименование организации (юридического лица), общественного объединения,

государственного    органа   или   органа     местного    самоуправления,

представителем которого является гражданин или  в  котором   имеет   иной

статус)

где занимаю должность (являюсь)*(2) ____________________________________.

Дата __________                    Заявитель ____________________________

                                                    (подпись)

*(1) Заполняется, если гражданин   является   представителем  организации

(юридического лица), общественного объединения.

*(2) Заполняется, если гражданин  является   представителем   организации

(юридического лица) и находится  в  трудовых отношениях   с   ней,   либо

является представителем общественного объединения и имеет статус в нем.