Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Приложение 4
к Административному регламенту
предоставления государственной
услуги "Оценка технического
состояния и определение
остаточного ресурса поднадзорных
машин и оборудования"
АКТ
оценки технического состояния и определения остаточного
ресурса самоходной машины (оборудования)
______________________________ "___" ____________ 20___ г.
место составления акта дата составления акта
Место осмотра __________________________________________________________
(город, район, улица, номер дома, наименование организации)
________________________________________________________________________
Мною, _________________________________________________________________,
(наименование должности, фамилия, имя, отчество инспектора)
________________________________________________________________________
произведен осмотр
Наименование и марка машины (оборудования) _____________________________
________________________________________________________________________
Год выпуска _________ Заводской N машины (рамы) ________________________
Двигатель N _______________________ Коробка передач N __________________
Основной вед. мост N _____________________________________
Цвет _________________ Вид движителя _____________________
Мощность двигателя кВт (л.с.) ___________/________________
государственный регистрационный знак _____________ ___________ _________
номер серия код
срок службы ____ лет ___________________________________________________
(источник информации)
наработка _______ мото-часов
Иные сведения о машине (оборудовании) __________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
Принадлежащего _________________________________________________________
(Ф.И.О. владельца - физического лица, место регистрации;
________________________________________________________________________
наименование, юридический адрес юридического лица)
ПРИ ОСМОТРЕ УСТАНОВЛЕНО:
________________________________________________________________________
(определяется техническое состояние, соответствие комплектности
________________________________________________________________________
стандартной комплектации, наличие дополнительного оборудования и
оснастки,
________________________________________________________________________
указываются сведения о произведенных ремонтах и заменах агрегатов,
характер и степень
________________________________________________________________________
сложности требуемого ремонта или замены агрегатов, характер
и степень сложности повреждений)
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
Акт составлен по внешнему осмотру с учетом документов и информации,
предоставленных заявителем.
При осмотре присутствовали:
Владелец транспортного средства ________________ _____________________
должность И.О. Фамилия
Доверенное лицо ________________ _____________________
должность И.О. Фамилия
Заинтересованные лица ________________ _____________________
должность И.О. Фамилия
________________ _____________________
должность И.О. Фамилия
________________ _____________________
должность И.О. Фамилия
"___" _________ 20___ г. __________________ ____________________
(подпись (ФИО
инженера-инспектора) инженера-инспектора)
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
государственного инженера-инспектора о техническом состоянии
и определении остаточного ресурса самоходной машины (оборудования)
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
"___" _________ 20__ г. ____________________ ______________________
(подпись (ФИО
инженера-инспектора) инженера-инспектора)
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.