Приложение 1. Заявление о проведении оценки технического состояния и определения остаточного ресурса для физических лиц

Приложение 1
к Административному регламенту
предоставления государственной
услуги "Оценка технического
состояния и определение
остаточного ресурса поднадзорных
машин и оборудования"

     В Департамент внутреннего контроля  и  надзора Ненецкого автономного

 округа

 от _____________________________________________________________________

                            (Ф.И.О. заявителя)

 дата рождения ____________________________________

 документ, удостоверяющий личность _____________________________

                                          (вид документа)

 серия ______ N ______________  выдан  "___" ________________ _____ года,

 ________________________________________________________________________

                               (кем выдан)

 зарегистрированного по адресу: _________________________________________

 ________________________________________________________________________

   (республика, край, область, населенный пункт, улица, дом, квартира)

 ИНН _________________________ СНИЛС __________________________

 номер телефона ______________________________________

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

      Прошу  провести  оценку   технического   состояния   и   определить

 остаточный ресурс в отношении:

 Наименование и марка машины (оборудования) _____________________________

 ________________________________________________________________________

 Год выпуска _________ Заводской N машины (рамы) ________________________

 Двигатель N _____________________ Коробка передач N ____________________

 Основной вед. мост N ___________________________________________________

 Цвет _________________ Вид движителя ___________________________________

 Мощность двигателя кВт (л.с.) ___________/________________

 государственный регистрационный знак __________ ______________ _________

                                         номер       серия         код

 Иные сведения о машине (оборудовании) по желанию заявителя _____________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 Место нахождения машины (оборудования): ________________________________

                         ПРЕДСТАВИТЕЛЬ ВЛАДЕЛЬЦА

 ________________________________________________________________________

                          (Ф.И.О. представителя)

 дата рождения __________________________________________________________

 документ, удостоверяющий личность ______________________________________

                                              (вид документа)

 серия _____ N __________  выдан  "___"  _______________  _________ года,

 ________________________________________________________________________

                               (кем выдан)

 зарегистрированного по адресу: _________________________________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

   (республика, край, область, населенный пункт, улица, дом, квартира)

 номер телефона _________________________________________________________

 Доверенность (иной документ): серия __________ N ________________ выдана

 "___" ____________ _____ г., удостоверена (при  нотариальном  или   ином

 заверении) _____________________________________________________________

 N реестровой записи (при наличии) ________________ г______________________

      Акт оценки технического состояния и определения остаточного ресурса

 самоходной машины (оборудования) прошу выдать мне под  роспись/направить

 по почте.                                      ненужное зачеркнуть

      Почтовый адрес, по которому необходимо направить акт (заполняется в

 случае выбора способа получения акта почтовым отправлением): ___________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

      указывается индекс места получения, населенный пункт, улица

                       (переулок, проезд и т.д.),

 ________________________________________________________________________

         номер дома (строения), номер квартиры (офиса и т.д.)

                К заявлению прилагаю следующие документы:

 1. паспорт самоходной машины           _____________   _________________

                                            серия            номер

 2. свидетельство о регистрации         _____________   _________________

    машины

                                            серия            номер

 3. Документ, подтверждающий право      _____________   _________________

    собственности на оборудование

                                             дата             номер

 4. доверенность (если лицо             _____________   _________________

    действует по доверенности)

                                            серия            номер

 5. техническая документация                            _________________

                                                        количество листов

 6. иные документы: _____________________________________________________

    _____________________________________________________________________

    _____________________________________________________________________

    _____________________________________________________________________

 "___" _____________ 20__ г.    __________________ /____________________/

                                 подпись заявителя      И.О. Фамилия

 Отметка  государственного  инженера-инспектора  гостехнадзора о принятом

 решении ________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 "___" ___________ 20__ г. ____________________ _________________________

                                 (подпись       (ФИО инженера-инспектора)

                           инженера-инспектора)

 Выдано заявителю:

 Акт  оценки  технического  состояния  и  определения остаточного ресурса

самоходной машины (оборудования) от "___" __________ 20___ года

 "___" _____________ 20__ г.    _______________    ______________________

                               подпись заявителя        И.О. Фамилия

 Документы "___" _________ 20__ г. _________________  ___________________

 приняты                               (подпись              (ФИО

                                инженера-инспектора) инженера-инспектора)