Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Приложение 2
к Административному регламенту
предоставления государственной
услуги "Оценка технического
состояния и определение
остаточного ресурса поднадзорных
машин и оборудования"
В Департамент внутреннего контроля и надзора Ненецкого автономного
округа
от _____________________________________________________________________
(полное наименование юридического лица - собственника машины)
________________________________________________________________________
сокращенное наименование _______________________________________________
место нахождения _______________________________________________________
почтовый адрес _________________________________________________________
ОГРН ____________________________
ИНН/КПП ________________________ / __________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу провести оценку технического состояния и определить
остаточный ресурс в отношении:
Наименование и марка машины (оборудования) _____________________________
________________________________________________________________________
Год выпуска _________ Заводской N машины (рамы) ________________________
Двигатель N _______________________ Коробка передач N __________________
Основной вед. мост N _____________________________________
Цвет _________________ Вид движителя _____________________
Мощность двигателя кВт (л.с.) ___________/________________
государственный регистрационный знак _____________ ___________ _________
номер серия код
Иные сведения о машине (оборудовании) по желанию заявителя _____________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
Место нахождения машины (оборудования): ________________________________
На основании следующих прилагаемых к заявлению документов:
1. паспорт самоходной машины _____________ _________________
серия номер
2. свидетельство о регистрации _____________ _________________
машины
серия номер
3. Документ, подтверждающий право _____________ _________________
собственности на оборудование
дата номер
4. доверенность (если лицо _____________ _________________
действует по доверенности)
серия номер
5. техническая документация _________________
количество листов
6. иные документы: _____________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
ПРЕДСТАВИТЕЛЬ ВЛАДЕЛЬЦА
Оформление доверяется провести _________________________________________
________________________________________________________________________
(Ф.И.О. представителя)
дата рождения _________________________
документ, удостоверяющий личность ______________________
(вид документа)
серия _______ N ______________ выдан "___" _______________ _______ года,
________________________________________________________________________
(кем выдан)
зарегистрированному по адресу: _________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
(республика, край, область, населенный пункт, улица, дом)
номер телефона _____________________________
подпись которого _________________________________________ удостоверяем.
Акт оценки технического состояния и определения остаточного ресурса
самоходной машины (оборудования) прошу выдать представителю под роспись/
ненужное зачеркнуть
направить по почте.
Почтовый адрес, по которому необходимо направить акт (заполняется в
случае выбора способа получения акта почтовым отправлением): ___________
________________________________________________________________________
указывается индекс места получения, населенный пункт, улица
(переулок, проезд и т.д.),
________________________________________________________________________
номер дома (строения), номер квартиры (офиса и т.д.)
Руководитель предприятия _________________ __________________
М.П. (подпись) (ФИО)
Главный бухгалтер _________________ __________________
(подпись) (ФИО)
"___" ______________ 20___ г.
Отметка государственного инженера-инспектора гостехнадзора о принятом
решении ________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
"__" __________ 20__ г. __________________ ______________________
_ (подпись (ФИО
инженера-инспектора) инженера-инспектора)
Выдано заявителю:
Акт оценки технического состояния и определения остаточного ресурса
самоходной машины (оборудования) от "___" __________ 20__ года
"___" _____________ 20___ г. __________________ ____________________
(подпись (Ф.И.О.)
представителя
заявителя)
Заявление "__" _________ 20__ г. ______________ __________________
принял (подпись (ФИО инженера-
инженера-инспектора) инспектора)
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.