Приложение 1. Запрос

Приложение 1
к Правилам
рассмотрения запросов
субъектов персональных данных
или их представителей в
администрации Липецкой области

В администрацию Липецкой области

___________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии))

___________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

субъекта персональных данных или

___________________________________________

его представителя в родительном падеже)

___________________________________________

(серия, номер, дата выдачи основного

___________________________________________

документа, удостоверяющего личность субъекта

___________________________________________

персональных данных или его представителя,

___________________________________________

наименование выдавшего его органа)

___________________________________________

(адрес места жительства)

(В случае если с запросом о предоставлении информации, касающейся обработки персональных данных, обращается представитель субъекта персональных данных, то дополнительно указываются реквизиты доверенности или иного документа, подтверждающего полномочия этого представителя.)

Запрос

(Указываются сведения, подтверждающие участие субъекта персональных данных в отношениях с администрацией Липецкой области (номер договора, дата заключения договора и (или) иные сведения), либо сведения, иным образом подтверждающие факт обработки персональных данных администрацией Липецкой области.)

Прошу предоставить мне следующую информацию, касающуюся обработки

_________________________________________________________________________________

(моих персональных данных/персональных данных субъекта персональных данных, чьим представителем он является) в администрации Липецкой области:

_________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

(указывается перечень сведений, установленных частью 7 статьи 14 Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных")

__________________ _______________________

(подпись) (расшифровка подписи)

_________________

(дата)