Приложение N 1. Заявление о выдаче предварительного разрешения на усыновление (удочерение) ребенка

Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
"предоставление гражданам информации о детях,
оставшихся без попечения родителей, из
регионального банка данных о детях,
оставшихся без попечения родителей, для
передачи их на воспитание в семьи граждан,
выдача предварительных разрешений на
усыновление (удочерение) детей, в случаях,
предусмотренных законодательством
Российской Федерации"

     ОБРАЗЕЦ                            Начальнику управления образования

                                        и науки Тамбовской области

                                        _________________________________

                                              Фамилия, имя, отчество

                                            (последнее - при наличии)

                                                   начальника

                                        _________________________________

                                              (фамилия, имя, отчество

                                              (последнее - при наличии)

                                Заявление

          о выдаче предварительного разрешения на усыновление

                        (удочерение) ребенка

Я (Мы) _________________________________________________________________,

        фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), число, месяц,

                          год рождения, место рождения

гражданство ____________________________________________________________,

документ, удостоверяющий личность: _____________________________________,

                                        наименование, серия, номер,

                                               когда и кем выдан

место жительства ________________________________________________________

                   адрес места жительства, подтвержденный регистрацией

место пребывания ________________________________________________________

                            адрес места фактического проживания

телефон: ________________________________________________________________

прошу(-сим) выдать предварительное разрешение на усыновление

(удочерение) ребенка

_________________________________________________________________________

   фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), число, месяц, год

рождения, место рождения ребенка, указываются обстоятельства, при которых

            кандидатам в усыновители стало известно о ребенке

Сведен