Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
"предоставление гражданам информации о детях,
оставшихся без попечения родителей, из
регионального банка данных о детях,
оставшихся без попечения родителей, для
передачи их на воспитание в семьи граждан,
выдача предварительных разрешений на
усыновление (удочерение) детей, в случаях,
предусмотренных законодательством
Российской Федерации"
ОБРАЗЕЦ Начальнику управления образования
и науки Тамбовской области
_________________________________
Фамилия, имя, отчество
(последнее - при наличии)
начальника
_________________________________
(фамилия, имя, отчество
(последнее - при наличии)
Заявление
о выдаче предварительного разрешения на усыновление
(удочерение) ребенка
Я (Мы) _________________________________________________________________,
фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), число, месяц,
год рождения, место рождения
гражданство ____________________________________________________________,
документ, удостоверяющий личность: _____________________________________,
наименование, серия, номер,
когда и кем выдан
место жительства ________________________________________________________
адрес места жительства, подтвержденный регистрацией
место пребывания ________________________________________________________
адрес места фактического проживания
телефон: ________________________________________________________________
прошу(-сим) выдать предварительное разрешение на усыновление
(удочерение) ребенка
_________________________________________________________________________
фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), число, месяц, год
рождения, место рождения ребенка, указываются обстоятельства, при которых
кандидатам в усыновители стало известно о ребенке
Сведения о биологических родителях ребенка ______________________________
фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), число, месяц, год
рождения, место рождения, гражданство, обстоятельства, при которых
ребенок остался без их попечения
Сведения о месте проживания усыновляемого (удочеряемого) ребенка или его
родителей на территории Тамбовской области до выезда за пределы
территории Российской Федерации: ________________________________________
Просим направить результат предоставления государственной услуги
_________________________________________________________________________
(указывается способ направления документа, являющегося результатом
предоставления государственной услуги: выдача лично заявителю или
доверенному лицу заявителя при наличии нотариально удостоверенной
доверенности; почтовой связью; электронной почтой; факсом)
_______________ ________________ ________________________________________
дата подпись (-и) Фамилия, имя, отчество
(последнее - при наличии) заявителя (-й)
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.