Приложение 3. Заявление о предоставлении компенсации родителям (законным представителям) части затрат за содержание детей в группах по присмотру и уходу за детьми

Приложение 3
к Порядку предоставления
компенсации родителям
(законным представителям)
части затрат за содержание
детей в группах по присмотру
и уходу за детьми

В Управление образования
Администрации Томского района
от _____________________________
________________________________
Адрес регистрации _______________
________________________________
Адрес фактического проживания
________________________________
________________________________
Телефон (при наличии) ____________
_______________________________

Заявление
о предоставлении компенсации родителям (законным представителям) части затрат за содержание детей в группах по присмотру и уходу за детьми

Прошу назначить мне компенсацию части затрат, связанных с посещением моим ребенком

_____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________

(Ф.И.О. (последнее - при наличии) ребенка, число, месяц, год рождения)

___________________________________________________________________________

(наименование организации (ИП), адрес, телефон)

___________________________________________________________________________

Денежные средства прошу перечислять на счет

_____________________ в кредитной организации _____________________

___________________________________________________________________________

Ф.И.О. (последнее - при наличии) получателя: ______________________________

Я, _______________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (последнее при наличии) полностью)

предупрежден(а) об ответственности за предоставление заведомо ложной информации либо сокрытие сведений, влияющих на право получения компенсации родителям (законным представителям) части затрат за содержание детей в группах по присмотру и уходу за детьми

Я, _______________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (последнее при наличии) полностью)

в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" согласен(а) на обработку (любое действие (операцию) или совокупность действий (операций), совершаемых с использованием средств автоматизации или без использования таких средств с персональными данными, включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (распространение, предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение) следующих персональных данных: степень родства, фамилии, имени, отчества (последнее при наличии); даты рождения близких родственников (отца, матери и детей); места рождения и домашние адреса близких родственников (отца, матери, детей); адрес постоянного проживания по месту жительства (по месту пребывания) на территории муниципального образования "Томский район"; документы, удостоверяющие личность (серия, номер, кем и когда выдан) отца, матери и детей; номер телефона; сведения, подтверждающие полномочия представителя (при обращении представителя).

Вышеуказанные персональные данные, содержащиеся в прилагаемых документах, предоставляю для обработки в целях обеспечения соблюдения в отношении меня права на получение компенсации родителям (законным представителям) части затрат за содержание детей в группах по присмотру и уходу за детьми, предусмотренной постановлением Администрации Томского района от ______________ N___ Об утверждении Порядка предоставления компенсации родителям (законным представителям) части затрат за содержание детей в группах по присмотру и уходу за детьми и для реализации в соответствии с Порядком предоставления компенсации родителям (законным представителям) части затрат за содержание детей в группах по присмотру и уходу за детьми полномочий, возложенных на Уполномоченный орган - Управление образования Администрации Томского района, находящееся по адресу: город Томск, улица Нижне-Луговая, дом 12, телефон +7(3822) 90-13-12, +7(3822) 90-38-75.

Я, ознакомлен(а), что:

1) согласие на обработку персональных данных действует с даты подписания настоящего согласия и до даты подписания письменного заявления в произвольной форме об отзыве настоящего согласия;

2) персональные данные, предоставляемые в отношении меня и третьих лиц, будут обрабатываться только в целях осуществления и выполнения возложенных на Уполномоченный орган - Управление образования Администрации Томского района функций, связанных с предоставлением компенсации родителям (законным представителям) части затрат за содержание детей в группах по присмотру и уходу за детьми.

К заявлению прилагаю следующие документы.

(указывается перечень документов)

________________	"______"_______________________20______ г.
(подпись)

Заявление и прилагаемые к нему документы принял:

специалист	___________	_______________________________
	(подпись)	(ФИО)