Приложение 1. Заявка на участие в конкурсе проектов некоммерческих организаций Сургутского района, направленных на поддержку в области экологии, санитарно-противоэпидемиологического благополучия на территории Сургутского района

Приложение 1
к Порядку

С изменениями и дополнениями от:

17 июня 2021 г.

Заместителю главы Сургутского района
- директору департамента ЖКХ, Э, Т и С
Ф.И.О.
___________________________________

ЗАЯВКА
на участие в конкурсе проектов некоммерческих организаций Сургутского района, направленных на поддержку в области экологии, санитарно-противоэпидемиологического благополучия на территории Сургутского района. _________________________________________________________________________
(полное наименование участника отбора)
направляет проект
__________________________________________________________
(полное название проекта)

Информация об участнике отбора:

N п/п	Наименование регистрационных сведений	Сведения об участнике отбора
1	Полное и сокращенное наименование некоммерческой организации, Ф.И.О. руководителя некоммерческой организации
2	Дата, место и орган регистрации некоммерческой организации
3	ИНН, КПП
4	Основной государственный регистрационный номер (ОГРН)
5	Юридический адрес/фактический адрес
6	Почтовый адрес, адрес электронной почты
7	Номер телефона, факса
8	Основные виды деятельности некоммерческой организации
9	Целевые группы, опыт работы с которыми имеет некоммерческая организация
10	География некоммерческой организации

* Приложение:

1. Копия действующей редакции устава некоммерческой организации (со всеми внесёнными изменениями).

2. Документ, подтверждающей полномочия лица на подачу заявки от имени некоммерческой организации, - в случае если заявку подает лицо, сведения о котором как о лице, имеющем право без доверенности действовать от имени некоммерческой организации, не содержатся в едином государственном реестре юридических лиц.

3. Ожидаемые количественные и качественные результаты проекта

4. Календарный план реализации проекта.

*

Достоверность информации, представленной в заявке на участие в конкурсе, подтверждаю.

С условиями конкурса ознакомлен.

Согласен (согласна) на публикацию (размещение) в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет" информации об участнике отбора, о подаваемом участником отбора заявки, иной информации об участнике отбора, связанной с соответствующим отбором.

участник отбора (лицо, его замещающее)
	(подпись)		(инициалы, фамилия)

м.п.

"___" ________ г.

** Заявка в данной форме предоставляется на бумажном носителе, непосредственно в департамент по адресу: г. Сургут, ул. Бажова, д. 16, кабинет 215, ежедневно, кроме субботы и воскресенья, с 09.00 до 13.00 и с 14.00 до 17.00 (по местному времени) или почтовым отправлением по адресу: 628011, г. Сургут, ул. Бажова, д. 16. При этом датой принятия заявки считается дата, указанная на входящем штампе почтового отделения города Сургута. Дата отправки во внимание не принимается.