Приложение N 1. Заявление-анкета на предоставление дополнительной Субсидии из бюджета Асбестовского городского округа на поддержку деятельности субъектов малого и среднего предпринимательства на территории Асбестовского городского округа в 2020 году в условиях ухудшения ситуации в связи с распространением коронавирусной инфекции (2019-nCoV)

Приложение N 1
к Положению о порядке предоставления
дополнительной субсидии из бюджета
Асбестовского городского округа
на поддержку деятельности субъектов
малого и среднего предпринимательства
на территории Асбестовского
городского округа в 2020 году
в условиях ухудшения ситуации
в связи с распространением
коронавирусной инфекции (2019-nCoV)

                      ЗАЯВЛЕНИЕ - АНКЕТА

   на предоставление дополнительной Субсидии из бюджета Асбестовского

 городского округа на поддержку деятельности субъектов малого и среднего

   предпринимательства на территории Асбестовского городского округа в

   2020 году в условиях ухудшения ситуации в связи с распространением

               коронавирусной инфекции (2019-nCoV)

     Изучив  Положение  о  порядке предоставления дополнительной субсидии

из  бюджета  Асбестовского  городского  округа  на поддержку деятельности

субъектов    малого    и    среднего  предпринимательства  на  территории

Асбестовского    городского  округа  в  2020 году  в  условиях  ухудшения

ситуации в связи с распространением коронавирусной инфекции (2019-nCoV)

_________________________________________________________________________

   (полное наименование организации - заявителя, Ф.И.О. индивидуального

                           предпринимателя)

сообщает   о   своем   согласии   участвовать   в  конкурсном  отборе  на

условиях   установленных  указанным  Положением  и  направляет  настоящую

заявку.

     Представляем следующую информацию:

     1.    Основной  вид  экономической  деятельности  в  соответствии  с

Общероссийским    классификатором    видов   экономической  деятельности,

указанный  в  выписке из Единого государственного реестра юридических лиц

или    выписке    из   Единого  государственного  реестра  индивидуальных

предпринимателей _________________________________________

     Фактически    осуществляемый    вид  экономической  деятельности  на

основании                данных               бухгалтерского        учета

_______________________________________________________________

     2. Сфера деятельности: _____________________________________________

     Основная ___________________________________________________________

     Дополнительная (вторая по значимости) ______________________________

     3. ИНН/КПП _________________________________________________________

     4. Местонахождение (включая индекс):

     по адресу регистрации ______________________________________________

     по фактическому адресу _____________________________________________

     5. Почтовый адрес (в случае если отличается от места нахождения) ___

_________________________________________________________________________

     6. Контактный телефон, факс ________________________________________

     7. Контактное лицо: Ф.И.О., должность ______________________________

     8. Адрес электронной почты _________________________________________

     9. Веб-сайт (при наличии) __________________________________________

     10. Объем осуществленных расходов:

N п/п	Наименование расходов	Подтверждающий (ие) Документ (ы)	Размер осуществленных расходов, руб.
ИТОГО:

     11. Информация по основным критериям:

N п/п	Наименование критерия	Информация
1.	Вид осуществляемой деятельности субъектом МСП, указанный в выписке из Единого государственного реестра юридических лиц или выписке из Единого государственного реестра индивидуальных предпринимателей: - авиаперевозки, аэропортовая деятельность, автоперевозки; - культура, организация досуга и развлечений; - физкультурно-оздоровительная деятельность и спорт; - деятельность туристических агентств и прочих организаций, предоставляющих услуги в сфере туризма; - гостиничный бизнес; - общественное питание; - деятельность организаций дополнительного образования, негосударственных образовательных учреждений; - деятельность по организации конференций выставок; - деятельность по предоставлению бытовых услуг населению (ремонт, стирка, химчистка, услуги парикмахерских и салонов красоты); - деятельность в области здравоохранения; - розничная торговля непродовольственными товарами; - иные виды деятельности включенные в перечень отраслей российской экономики в наибольшей степени пострадавших в условиях ухудшения ситуации в результате распространения новой коронавирусной инфекции, утвержденные на федеральном и региональном уровнях.	Указать ________________________
2.	Целевое назначение дополнительной Субсидии: - расходы, связанные с ликвидацией пандемии и/или ее последствий (покупка средств индивидуальной защиты - антисептических средства, гигиенические маски и т.п.); - иметь социальную направленность (предоставлять необходимый в текущих условиях сервис, включая оказание дистанционных услуг); - задолженности по заработной плате, возмещение коммунальных платежей; - прочие расходы.	Указать ________________________

     12. Информация о субъекте малого и среднего предпринимательства:

N п/п	Наименование информации о субъекте малого и среднего предпринимательства	Информация
1.	Относится к категории субъектов малого и среднего предпринимательства	микропредприятие малое предприятие среднее предприятие
2.	Является кредитной организацией, страховой организацией (за исключением потребительских кооперативов), инвестиционным фондом, негосударственным пенсионным фондом	да нет
3.	Является в порядке, установленном законодательством РФ о валютном регулировании и валютном контроле, нерезидентом РФ, за исключением случаев, предусмотренных международными договорами РФ	да нет
4.	Находится в состоянии реорганизации, ликвидации или банкротства	да нет
5.	Зарегистрирован и осуществляет предпринимательскую деятельность на территории Асбестовского городского округа	да нет
6.	Является получателем государственной поддержки	да нет
7.	Для получателей государственной поддержки: форма и вид поддержки, размер поддержки, год оказания	Указать_________________________________
7.1.	субъектом малого предпринимательства выполнены условия оказания государственной поддержки	да нет
7.2	субъект малого и среднего предпринимательства не допускал нарушений порядка и условий оказания поддержки, в том числе обеспечивал целевое использование средств поддержки, либо с момента указанных действий прошло более трех лет	да нет
7.3.	в отношении субъекта малого и среднего предпринимательства было принято решение об оказании аналогичной поддержки и сроки ее оказания не истекли	да нет
8.	Является получателем поддержки, предоставляемой: Министерством здравоохранения РФ: Министерством образования и науки РФ: Министерством сельского хозяйства РФ: АО "МСП Банк": Иные: Указать_________________________________	да нет да нет да нет да нет да нет
9.	Применяемая система налогообложения: общеустановленная; упрощенная (УСН); патентная; в виде единого налога на вмененный доход для отдельных видов деятельности; для сельскохозяйственных товаропроизводителей	Указать_________________________________
10.	Имеется просроченная задолженность по налогам и иным обязательным платежам в бюджетную систему Российской Федерации	да нет

     13. Дополнительная информация, которую Вы хотели бы сообщить _______

Документы в составе заявки прилагаются согласно описи.

Руководитель

(подпись)		(Ф.И.О. руководителя)

М. П. (при наличии)

"____" _______________ 20____ г.