Приложение N 1. Акт осмотра жилого помещения

Приложение N 1
к Положению

                               Акт осмотра

                            жилого помещения

г. Златоуст                                       "____"_________20____г.

                                                   ________час.______мин.

Комиссия в составе:

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

                (должность, фамилия, имя, отчество)

в присутствии:

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

        (фамилия, имя, отчество, место жительства, телефон, подписи

                         присутствующего лица)

произвела осмотр жилого помещения, расположенного по адресу: ____________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Основание для осмотра жилого помещения: _________________________________

В ходе осмотра установлено: _____________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

К акту осмотра прилагаются: _____________________________________________

_________________________________________________________________________

          (перечень документов, кино - фотоматериалов т.д.)

Подписи членов комиссии:

                1. ______________________________________________________

                2. ______________________________________________________

                3. ______________________________________________________

                                (подпись, фамилия, инициалы)

Подписи присутствующих лиц:

                1. ______________________________________________________

                2. ______________________________________________________

                               (подпись, фамилия, инициалы)