Приложение N 1. Заявление об участии в конкурсе

Приложение N 1
к условиям
проведения конкурса по отбору
кандидатур на должность главы
городского округа Кинешма

В комиссию по проведению конкурса

по отбору кандидатур на должность

главы городского округа Кинешма

(далее - конкурсная комиссия)

от ________________________________

__________________________________,

(фамилия, имя, отчество указываются полностью)

год рождения _____________________,

зарегистрированного(ой) по адресу:

___________________________________

__________________________________,

проживающего(ей) по адресу:

___________________________________

__________________________________,

паспорт ___________________________

___________________________________

__________________________________,

телефон

___________________________________

Заявление
об участии в конкурсе

Прошу допустить к участию в конкурсе по отбору кандидатур на должность главы городского округа Кинешма.

Сообщаю следующие сведения о судимости *(1):

____________________________________________________________________ ______.

Уведомляю, что на момент предоставления документов в конкурсную комиссию:

о наличии (отсутствии) гражданства иностранного государства, или вида на жительство, или иного документа, подтверждающего право на постоянное проживание гражданина Российской Федерации на территории иностранного государства (нужное подчеркнуть)

______________________________________________________ *(2);

не имею в соответствии с Федеральным законом от 12.06.2002 N 67-ФЗ "Об основных гарантиях избирательных прав и права на участие в референдуме граждан Российской Федерации" ограничений пассивного избирательного права для избрания выборным должностным лицом местного самоуправления.

С проведением процедуры оформления допуска к сведениям, составляющим государственную и иную охраняемую законом тайну, согласен(а).

В случае избрания городской Думой городского округа Кинешма меня главой городского округа Кинешма из числа кандидатур, представленных конкурсной комиссией по результатам конкурса, обязуюсь прекратить деятельность, несовместимую с замещением должности главы городского округа Кинешма.

Приложение (перечень представленных документов):

1. ______________________________________________________, на _____ листах;

2. ______________________________________________________, на _____ листах;

3. ______________________________________________________, на _____ листах;

4. ______________________________________________________, на _____ листах;

5. ______________________________________________________, на _____ листах;

6. ______________________________________________________, на _____ листах;

7. ______________________________________________________, на _____ листах;

8. ______________________________________________________, на _____ листах;

9. ______________________________________________________, на _____ листах;

10. _____________________________________________________, на _____ листах.

"____" _____________ 20___ г.

____________________ подпись

Заявление и указанные документы к нему принял(а):

секретарь конкурсной комиссии:

____________________________________________________________________ _______

(ФИО)

"____" _____________ 20___ г.

____________________ подпись

*(1) Если у гражданина имелась или имеется судимость, указываются сведения о судимости. Если судимость снята или погашена - сведения о дате снятия или погашения судимости. Если гражданин не имеет (не имел) судимости, то в соответствующей строке проставляется прочерк.

*(2) В случае наличия гражданства иностранного государства, или вида на жительство, или иного документа, подтверждающего право на постоянное проживание гражданина Российской Федерации на территории иностранного государства, указывается иностранное государство.