Приложение 1. Заявление на получение специального разрешения на движение по автомобильным дорогам тяжеловесного и (или) крупногабаритного транспортного средства

Приложение 1
к административному регламенту

                        Кому ____________________________________________

                        _________________________________________________

                        (должностное лицо органа местного самоуправления)

                        (от) ____________________________________________

                        _________________________________________________

                                       (Ф.И.О. заявителя)

                        в лице представителя ____________________________

                        _________________________________________________

                                     (Ф.И.О. представителя)

                        действующего на основании _______________________

                        _________________________________________________

                        _________________________________________________

                              (наименование и реквизиты документа,

                             подтверждающего полномочия представителя)

                        Реквизиты заявителя: ____________________________

                        _________________________________________________

                        _________________________________________________

                        _________________________________________________

                        _________________________________________________

                        _________________________________________________

                         (для юридических лиц: наименование организации,

                                 организационно-правовая форма,

                                 юридический и почтовый адреса;

                              для индивидуальных предпринимателей:

                              адрес постоянного места жительства)

                        Адрес: __________________________________________

                        _________________________________________________

                        Телефон: ________________________________________

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

          НА ПОЛУЧЕНИЕ СПЕЦИАЛЬНОГО РАЗРЕШЕНИЯ НА ДВИЖЕНИЕ

           ПО АВТОМОБИЛЬНЫМ ДОРОГАМ ТЯЖЕЛОВЕСНОГО И (ИЛИ)

              КРУПНОГАБАРИТНОГО ТРАНСПОРТНОГО СРЕДСТВА

Наименование, адрес и телефон владельца транспортного средства

ИНН, ОГРН/ОГРИП владельца транспортного средства (*):

Маршрут движения:

Вид перевозки (международная, межрегиональная, местная)

На срок:

с

с

о

по

На количество поездок:

Характеристика груза:

Делимый

да

нет

Наименование (**):

Габариты:

Масса:

Т