Приложение 1. Заявление на получение специального разрешения на движение по автомобильным дорогам тяжеловесного и (или) крупногабаритного транспортного средства

Приложение 1
к административному регламенту

                        Кому ____________________________________________

                        _________________________________________________

                        (должностное лицо органа местного самоуправления)

                        (от) ____________________________________________

                        _________________________________________________

                                       (Ф.И.О. заявителя)

                        в лице представителя ____________________________

                        _________________________________________________

                                     (Ф.И.О. представителя)

                        действующего на основании _______________________

                        _________________________________________________

                        _________________________________________________

                              (наименование и реквизиты документа,

                             подтверждающего полномочия представителя)

                        Реквизиты заявителя: ____________________________

                        _________________________________________________

                        _________________________________________________

                        _________________________________________________

                        _________________________________________________

                        _________________________________________________

                         (для юридических лиц: наименование организации,

                                 организационно-правовая форма,

                                 юридический и почтовый адреса;

                              для индивидуальных предпринимателей:

                              адрес постоянного места жительства)

                        Адрес: __________________________________________

                        _________________________________________________

                        Телефон: ________________________________________

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

          НА ПОЛУЧЕНИЕ СПЕЦИАЛЬНОГО РАЗРЕШЕНИЯ НА ДВИЖЕНИЕ

           ПО АВТОМОБИЛЬНЫМ ДОРОГАМ ТЯЖЕЛОВЕСНОГО И (ИЛИ)

              КРУПНОГАБАРИТНОГО ТРАНСПОРТНОГО СРЕДСТВА

Наименование, адрес и телефон владельца транспортного средства

ИНН, ОГРН/ОГРИП владельца транспортного средства (*):

Маршрут движения:

Вид перевозки (международная, межрегиональная, местная)

На срок:

с

с

о

по

На количество поездок:

Характеристика груза:

Делимый

да

нет

Наименование (**):

Габариты:

Масса:

Транспортное средство (автопоезд) (марка и модель транспортного средства (тягача, прицепа (полуприцепа), государственный регистрационный знак транспортного средства (тягача, прицепа (полуприцепа)):

Параметры транспортного средства (автопоезда):

Масса транспортного средства (автопоезда) без груза/с грузом (т)

Масса тягача (т):

Масса прицепа (полуприцепа) (т):

Расстояния между осями:

Нагрузки на оси (т):

Габариты транспортного средства (автопоезда):

Длина (м):

Ширина (м):

Высота (м):

Минимальный радиус поворота с грузом (м):

Необходимость автомобиля сопровождения (прикрытия):

Предполагаемая максимальная скорость движения транспортного средства (автопоезда) (км/час):

Банковские реквизиты:

Оплату гарантируем:

(должность)

(подпись)

(Ф.И.О., расшифровка)

______________________________

(*) Для российских владельцев транспортных средств

(**) В    графе   указывается   полное   наименование   груза,   основные

характеристики,  марка,  модель,  описание  индивидуальной и транспортной

тары (способ крепления)