Приложение N 2. Обоснования (расчеты) плановых показателей поступлений и выплат

Приложение N 2
к Порядку
составления и утверждения
плана финансово-хозяйственной
деятельности муниципальных учреждений,
подведомственных администрации
городского округа - город
Волжский Волгоградской области

                          Обоснования (расчеты)

           плановых показателей по поступлениям от приносящей

           доход деятельности в части доходов от собственности

             на 20_ год и на плановый период 20_ и 20_ годов

Учреждение         ______________________________________________________

Вид документа      ______________________________________________________

                       (основной документ - код 01; изменения к

                                 документу - код 02)

Единица измерения: руб.

1. Расчет плановых показателей поступлений доходов от собственности

Наименование показателя	Код строки	Сумма, руб
		на 20_ год (на текущий финансовый год)	на 20_ год (на первый год планового периода)	на 20_ год (на второй год планового периода)
1	2	3	4	5
Задолженность по доходам (дебиторская задолженность по доходам) на начало года	0100
Полученные предварительные платежи (авансы) по контрактам (договорам) (кредиторская задолженность по доходам) на начало года	0200
Доходы от собственности	0300
Задолженность по доходам (дебиторская задолженность по доходам) на конец года	0400
Полученные предварительные платежи (авансы) по контрактам (договорам) (кредиторская задолженность по доходам) на конец года	0500
Планируемые поступления доходов от собственности (с. 0300 + с. 0100 - с. 0200 - с. 0400 + с. 0500)	0600

1.1.   Расчет   доходов   от   собственности   в  виде арендной либо иной

платы за передачу в возмездное пользование государственного имущества

Наименование объекта	Код строки	Плата (тариф) арендной платы за единицу площади (объект), руб.			Планируемый объем предоставления имущества в аренду (в натуральных показателях)			Объем планируемых поступлений, руб.
		на 20_ год (на текущий финансовый год)	на 20_ год (на первый год планового периода)	на 20_ год (на второй год планового периода)	на 20_ год (на текущий финансовый год)	на 20_ год (на первый год планового периода)	на 20_ год (на второй год планового периода)	на 20_ год (на текущий финансовый год)	на 20_ год (на первый год планового периода)	на 20_ год (на второй год планового периода)
1	2	3	4	5	б	7	8	9	10	11
Недвижимое имущество, всего	0100	x	x	x	x	x	x
в том числе:	0101
Движимое имущество, всего	0200	x	x	x	x	x	x
в том числе:	0201
Итого	9000	x	x	x	x	x	x

Руководитель          ________________ ___________ ______________________

(уполномоченное лицо)   (должность)     (подпись)   (расшифровка подписи)

Исполнитель           ___________ _________________________ _____________

                      (должность)    (фамилия, инициалы)      (телефон)

"___" ________ 20__ г.

                             Обоснования (расчеты)

                 плановых показателей по поступлениям доходов

                 от оказания платных услуг, компенсаций затрат

                на 20_ год и на плановый период 20_ и 20_ годов

Учреждение         ______________________________________________________

Вид документа      ______________________________________________________

                       (основной документ - код 01; изменения к

                                 документу - код 02)

Единица измерения: руб.

1. Расчет плановых  показателей  поступлений  доходов от оказания платных

услуг (работ), компенсаций затрат учреждений

Наименование показателя	Код строки	Сумма, руб
		на 20_ год (на текущий финансовый год)	на 20_ год (на первый год планового периода)	на 20_ год (на второй год планового периода)
1	2	3	4	5
Задолженность по доходам (дебиторская задолженность по доходам) на начало года	0100
Полученные предварительные платежи (авансы) по контрактам (договорам) (кредиторская задолженность по доходам) на начало года	0200
Доходы от оказания услуг, выполнения работ, компенсация затрат учреждения	0300
Задолженность по доходам (дебиторская задолженность по доходам) на конец года	0400
Полученные предварительные платежи (авансы) по контрактам (договорам) (кредиторская задолженность по доходам) на конец года	0500
Планируемые поступления доходов от оказания услуг, компенсации затрат учреждения (с. 0300 + с. 0100 - с. 0200 - с. 0400 + с. 0500)	0600

1.1.    Расчет     доходов    от   оказания   услуг,   выполнения  работ,

компенсация  затрат учреждения в виде платы за оказание услуг (выполнение

работ) в рамках установленного государственного задания

Наименование услуги (работы)	Код строки	Плата (тариф) за единицу услуги (работы), руб.			Планируемый объем оказания услуг (выполнения работ)			Общий объем планируемых поступлений, руб.
		на 20_ год (на текущий финансовый год)	на 20_ год (на первый год планового периода)	на 20_ год (на второй год планового периода)	на 20_ год (на текущий финансовый год)	на 20_ год (на первый год планового периода)	на 20_ год (на второй год планового периода)	на 20_ год (на текущий финансовый год)	на 20_ год (на первый год планового периода)	на 20_ год (на второй год планового периода)
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11
	0100
	0200
Итого	9000	x	x	x	x	x	x

Руководитель          ________________ ___________ ______________________

(уполномоченное лицо)   (должность)     (подпись)   (расшифровка подписи)

Исполнитель           ___________ _________________________ _____________

                      (должность)    (фамилия, инициалы)      (телефон)

"___" ________ 20__ г.

                            Обоснования (расчеты)

              плановых показателей по поступлениям от приносящей

             доход деятельности в части доходов от штрафов, пеней,

                  неустойки, возмещения ущерба на 20_ год и

                     на плановый период 20_ и 20_ годов

Учреждение         ______________________________________________________

Вид документа      ______________________________________________________

                       (основной документ - код 01; изменения к

                                 документу - код 02)

Единица измерения: руб.

1. Расчет  объема  поступлений  доходов  от  штрафов,  пеней,  иных  сумм

принудительного изъятия

Наименование показателя	Код строки	Сумма
		на 20_ год * (на текущий финансовый год)	на 20_ год (на первый год планового периода)	на 20_ год (на второй год планового периода)
1	2	3	4	5
Задолженность контрагентов по доходам (дебиторская задолженность по доходам) на начало года	0100
Излишне полученные (взысканные) пени, штрафы, суммы возмещения ущерба (кредиторская задолженность по доходам) на начало года	0200
Доходы от штрафов, пеней, иных сумм принудительного изъятия	0300
Задолженность контрагентов по доходам (дебиторская задолженность по доходам) на конец года	0400
Излишне полученные (взысканные) пени, штрафы, суммы возмещения ущерба (кредиторская задолженность по доходам) на конец года	0500
Планируемые поступления доходов от оказания услуг, компенсации затрат учреждения (с. 0300 + с. 0100 - с. 0200 - с. 0400 + с. 0500)	1000

1.1.  Расчет   доходов   от   приносящей   доход   деятельности  в  части

доходов от штрафов, пеней, неустойки, возмещения ущерба

Наименование показателя	Код строки	Объем доходов
		на 20_ год (на текущий финансовый год)	на 20_ год (на первый год планового периода)	на 20_ год (на второй год планового периода)
1	2	3	4	5
Неустойка (пени) в случаях ненадлежащего исполнения поставщиком (подрядчиком, исполнителем) обязательств, предусмотренных договором (контрактом), в том числе в случае просрочки исполнения обязательств, предусмотренных договором	0100
Удержание задатков и залогов поступивших в обеспечение заявок на участие в конкурсе (аукционе), а также в обеспечение исполнения контрактов (договоров) в соответствии с законодательством Российской Федерации	0200
Пени, штрафы за нарушение долговых обязательств	0300
Возмещение ущерба при возникновении страховых случаев	0400
Возмещение ущерба имуществу (за исключением страховых возмещений)	0500
Прочие поступления в виде принудительного изъятия	0600
Всего	9000

1.1.1.   Расчет   неустойки   (пени)  в  случаях ненадлежащего исполнения

поставщиком  (подрядчиком,  исполнителем)  обязательств,  предусмотренных

договором (контрактом)

Наименование показателя	Код строки	на 20_ год (на текущий финансовый год)			на 20_ год (на первый год планового периода)			на 20_ год (на второй год планового периода)
		средняя сумма одного возмещения	прогнозируемое количество случаев поступления возмещения ущерба, ед.	сумма	средняя сумма одного возмещения	прогнозируемое количество случаев поступления возмещения ущерба, ед.	сумма	средняя сумма одного возмещения	прогнозируемое количество случаев поступления возмещения ущерба, ед.	сумма
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11
Неустойка (пени) в случаях ненадлежащего исполнения поставщиком (подрядчиком, исполнителем) обязательств, предусмотренных договором (контрактом), всего	0100	x	x		x	x		x	x
в том числе:	0101
Итого	9000	x	x		x	x		x	x

1.1.2.     Расчет     удержания    задатков   и   залогов  поступивших  в

обеспечение    заявок  на  участие  в  конкурсе  (аукционе),  а  также  в

обеспечение исполнения контрактов (договоров)

Наименование показателя	Код строки	на 20_ год (на текущий финансовый год)			на 20_ год (на первый год планового периода)			на 20_ год (на второй год планового периода)
		средняя сумма одного возмещения	прогнозируемое количество случаев поступления возмещения ущерба, ед.	сумма	средняя сумма одного возмещения	прогнозируемое количество случаев поступления возмещения ущерба, ед.	сумма	средняя сумма одного возмещения	прогнозируемое количество случаев поступления возмещения ущерба, ед.	сумма
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11
Удержание задатков и залогов поступивших в обеспечение заявок на участие в конкурсе (аукционе), а также в обеспечение исполнения контрактов (договоров) в соответствии с законодательством Российской Федерации, всего	0100	x	x		x	x		x	x
в том числе:	0101
Итого	9000	x	x		x	x		x	x

1.1.3. Расчет пени, штрафов за нарушение долговых обязательств

Наименование показателя	Код строки	на 20_ год (на текущий финансовый год)			на 20_ год (на первый год планового периода)			на 20_ год (на второй год планового периода)
		средняя сумма одного возмещения	прогнозируемое количество случаев поступления возмещения ущерба, ед.	сумма	средняя сумма одного возмещения	прогнозируемое количество случаев поступления возмещения ущерба, ед.	сумма	средняя сумма одного возмещения	прогнозируемое количество случаев поступления возмещения ущерба, ед.	сумма
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11
Пени, штрафы, за нарушение долговых обязательств, всего	0100	X	X		X	X		X	X
в том числе:	0101
Итого	9000	X	X		X	X		X	X

1.1.4. Расчет возмещения ущерба при возникновении страховых случаев

Наименование показателя	Код строки	на 20_ год (на текущий финансовый год)			на 20_ год (на первый год планового периода)			на 20_ год (на второй год планового периода)
		средняя сумма одного возмещения	прогнозируемое количество случаев поступления возмещения ущерба, ед.	сумма	средняя сумма одного возмещения	прогнозируемое количество случаев поступления возмещения ущерба, ед.	сумма	средняя сумма одного возмещения	прогнозируемое количество случаев поступления возмещения ущерба, ед.	сумма
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11
Возмещение ущерба при возникновении страховых случаев, всего	0100	x	x		x	x		x	x
в том числе:	0101
Итого	9000	x	x		x	x		x	x

1.1.5.  Расчет  возмещения  ущерба  имуществу (за  исключением  страховых

возмещений)

Наименование показателя	Код строки	на 20_ год (на текущий финансовый год)			на 20_ год (на первый год планового периода)			на 20_ год (на второй год планового периода)
		средняя сумма одного возмещения	прогнозируемое количество случаев поступления возмещения ущерба, ед.	сумма	средняя сумма одного возмещения	прогнозируемое количество случаев поступления возмещения ущерба, ед.	сумма	средняя сумма одного возмещения	прогнозируемое количество случаев поступления возмещения ущерба, ед.	сумма
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11
Возмещение ущерба имуществу (за исключением страховых возмещений)	0100	x	x		x	x		x	x
в том числе:	0101
Итого	9000	x	x		x	x		x	x

1.1.6. Расчет прочих поступлений в виде принудительного изъятия

Наименование показателя	Код строки	на 20_ год (на текущий финансовый год)			на 20_ год (на первый год планового периода)			на 20_ год (на второй год планового периода)
		средняя сумма одного возмещения	прогнозируемое количество случаев поступления возмещения ущерба, ед.	сумма	средняя сумма одного возмещения	прогнозируемое количество случаев поступления возмещения ущерба, ед.	сумма	средняя сумма одного возмещения	прогнозируемое количество случаев поступления возмещения ущерба, ед.	сумма
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11
Прочие поступления в виде принудительного изъятия	0100	x	x		x	x		x	x
в том числе:	0101
Итого	9000	x	x		x	x		x	x

Руководитель          ________________ ___________ ______________________

(уполномоченное лицо)   (должность)     (подпись)   (расшифровка подписи)

Исполнитель           ___________ _________________________ _____________

                      (должность)    (фамилия, инициалы)      (телефон)

"___" ________ 20__ г.

                             Обоснования (расчеты)

                  плановых показателей безвозмездных денежных

          поступлений на 20_ год и на плановый период 20_ и 20_ годов

Учреждение         ______________________________________________________

Вид документа      ______________________________________________________

                       (основной документ - код 01; изменения к

                                 документу - код 02)

Единица измерения: руб.

1. Расчет объема безвозмездных денежных поступлений

Наименование показателя	Код строки	Сумма
		на 20_ год (на текущий финансовый год)	на 20_ год (на первый год планового периода)	на 20_ год (на второй год планового периода)
1	2	3	4	5
Задолженность контрагентов по доходам (дебиторская задолженность по доходам) на начало года	0100
Кредиторская задолженность по доходам от безвозмездных денежных поступлений на начало года	0200
Доходы от безвозмездных денежных поступлений	0300
Задолженность контрагентов по доходам (дебиторская задолженность по доходам) на конец года	0400
Кредиторская задолженность по доходам от безвозмездных денежных поступлений на конец года	0500
Планируемые поступления доходов от оказания услуг, компенсации затрат учреждения (с. 0300 + с. 0100 - с. 0200 - с. 0400 + с. 0500)	0600
Всего	9000

1.1. Расчет доходов от безвозмездных денежных поступлений

Наименование показателя	Код строки	Объем доходов
		на 20_ год (на текущий финансовый год)	на 20_ год (на первый год планового периода)	на 20_ год (на второй год планового периода)
1	2	3	4	5
Гранты в форме субсидий из федерального бюджета	0100
Гранты в форме субсидий из бюджетов субъектов Российской Федерации и местных бюджетов	0200
Гранты, за исключением грантов в виде субсидий	0300
Пожертвования	0400
Прочие безвозмездные поступления	0500
Всего	9000

1.1.1.  Расчет  поступлений  грантов  в форме  субсидий  из  федерального

бюджета

Наименование показателя	Код строки	Сумма
		на 20_ год (на текущий финансовый год)	на 20_ год (на первый год планового периода)	на 20_ год (на второй год планового периода)
1	2	3	4	5
	0100
	0200
Итого	9000

1.1.2.   Расчет   поступлений   грантов   в   форме  субсидий из бюджетов

субъектов Российской Федерации и местных бюджетов

Наименование показателя	Код строки	Сумма
		на 20_ год (на текущий финансовый год)	на 20_ год (на первый год планового периода)	на 20_ год (на второй год планового периода)
1	2	3	4	5
Поступления грантов в форме субсидий из бюджетов субъектов Российской Федерации, всего	0100
в том числе:	0110
Поступления грантов в форме субсидий из местных бюджетов, всего	0200
в том числе:	0210
Итого	9000

1.1.3. Расчет поступлений в виде грантов, за исключением грантов в  форме

субсидий

Наименование показателя	Код строки	Сумма
		на 20_ год (на текущий финансовый год)	на 20_ год (на первый год планового периода)	на 20_ год (на второй год планового периода)
1	2	3	4	5
Поступления в виде грантов, за исключением грантов в форме субсидий, всего	0100
в том числе: гранты российских организаций	0101
гранты международных организаций	0102
Итого	9000

1.1.4. Расчет пожертвований

Наименование показателя	Код строки	Сумма
		на 20_ год (на текущий финансовый год)	на 20_ год (на первый год планового периода)	на 20_ год (на второй год планового периода)
1	2	3	4	5
Пожертвования, всего	0100
в том числе: пожертвования юридических лиц	0101
пожертвования физических лиц	0102
Итого	9000

1.1.5. Расчет прочих безвозмездных поступлений

Наименование показателя	Код строки	Сумма
		на 20_ год (на текущий финансовый год)	на 20_ год (на первый год планового периода)	на 20_ год (на второй год планового периода)
1	2	3	4	5
Прочие безвозмездные поступления, всего	0100
в том числе:	0101
Итого	9000

Руководитель          ________________ ___________ ______________________

(уполномоченное лицо)   (должность)     (подпись)   (расшифровка подписи)

Исполнитель           ___________ _________________________ _____________

                      (должность)    (фамилия, инициалы)      (телефон)

"___" ________ 20__ г.

                            Обоснования (расчеты)

                плановых показателей по поступлениям от прочих

            доходов на 20_ год и на плановый период 20_ и 20_ годов

Учреждение         ______________________________________________________

Вид документа      ______________________________________________________

                       (основной документ - код 01; изменения к

                                 документу - код 02)

Единица измерения: руб.

1. Расчет объема поступлений от прочих доходов

Наименование показателя	Код строки	Сумма
		на 20_ год (на текущий финансовый год)	на 20_ год (на первый год планового периода)	на 20_ год (на второй год планового периода)
1	2	3	4	5
Задолженность контрагентов по доходам (дебиторская задолженность по доходам) на начало года	0100
Кредиторская задолженность по доходам от безвозмездных денежных поступлений на начало года	0200
Прочие доходы	0300
Задолженность контрагентов по доходам (дебиторская задолженность по доходам) на конец года	0800
Кредиторская задолженность по доходам от безвозмездных денежных поступлений на конец года	0900
Планируемые поступления доходов от оказания услуг, компенсации затрат учреждения (с. 0300 + с. 0100 - с. 0200 - с. 0400 + с. 0500)	1000
Всего	9000

1.1. Расчет прочих доходов

Наименование показателя	Код строки	Сумма
		на 20_ год (на текший финансовый год)	на 20_ год (на первый год планового периода)	на 20_ год (на второй год планового периода)
1	2	3	4	5
Субсидии на иные цели	0100
Субсидии на осуществление капитальных вложений в объекты капитального строительства государственной собственности или приобретение объектов недвижимого имущества в государственную собственность	0200
Всего	9000

Руководитель          ________________ ___________ ______________________

(уполномоченное лицо)   (должность)     (подпись)   (расшифровка подписи)

Исполнитель           ___________ _________________________ _____________

                      (должность)    (фамилия, инициалы)      (телефон)

"___" ________ 20__ г.

                             Обоснования (расчеты)

                  расходов на оплату труда по элементу вида

                   расходов классификации расходов бюджетов

                      "111 Фонд оплаты труда учреждений"

Учреждение         ______________________________________________________

Вид документа      ______________________________________________________

                       (основной документ - код 01; изменения к

                                 документу - код 02)

Единица измерения: руб.

1. Расчет плановых выплат на заработную плату

Наименование показателя	Код строки	Объем расходов
		на 20_ год (на текущий финансовый год)	на 20_ год (на первый год планового периода)	на 20_ год (на второй год планового периода)
1	2	3	4	5
Задолженность перед персоналом по оплате труда (кредиторская задолженность) на начало года	0100
Задолженность персонала по полученным авансам (дебиторская задолженность) на начало года	0200
Фонд оплаты труда	0300
Задолженность перед персоналом по оплате труда (кредиторская задолженность) на конец года	0400
Задолженность персонала по полученным авансам (дебиторская задолженность) на конец года	0500
Планируемые выплаты на оплату труда (с. 0100 - с. 0200 + с. 0300 - с. 0400 + с. 0500)	0600

1.1. Аналитическое распределение по КОСГУ

Наименование показателя	КОСГУ	Код строки	Объем расходов
			на 20_ год (на текущий финансовый год)	на 20_ год (на первый год планового периода)	на 20_ год (на второй год планового периода)
1	2	3	4	5	6
		0001
		0002
		0003

1.2. Расчет расходов на оплату труда

Наименование показателя	Код строки	Объем расходов
		на 20_ год (на текущий финансовый год)	на 20_ год (на первый год планового периода)	на 20_ год (на второй год планового периода)
1	2	3	4	5
Фонд по окладам	0100
Пособия за первые три дня временной нетрудоспособности за счет средств работодателя в случае заболевания работника или полученной им травмы (за исключением несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний)	0200
Компенсационные выплаты	0300
Выплаты поощрительного, стимулирующего характера, в том числе вознаграждения по итогам работы за год, премии	0400
Материальная помощь	0500
Единовременная социальная выплата	0600
Иные расходы, включаемые в фонд оплаты труда	0700
Всего	9000

1.3. Расчет  планового  фонда  оплаты  труда  по   должностям  работников

учреждения

Наименование должности

Количество шт. ед.

Должностной оклад 1 шт. ед.

Месячный плановый фонд оплаты труда по должностным окладам, руб.

Годовой плановый фонд оплаты труда в разрезе выплат, руб.:

Итого годовой плановый фонд оплаты труда, руб.

Начисления на оплату труда, руб.

Итого годовой плановый фонд оплаты труда с начислениями, руб.

по должностным окладам

надбавки, доплаты, премии, предусмотренные Положением об оплате труда учреждения

надбавка за интенсивность

персональный повышающий коэффициент

надбавка за качество выполняемых работ

надбавка за классность

надбавка за стаж работы по специальности, выслугу лет

ежемесячная премия по итогам работы

компенсационные выплаты

единовременная выплата к отпуску

на 20_ год (на текущий финансовый год)

на 20_ год (на первый год планового периода)

на 20_ год (на второй год планового периода)

Всего

                                 Обоснование (расчет)

                 расходов на осуществление иных выплат персоналу,

                за исключением фонда оплаты труда по элементу вида

             расходов классификации расходов бюджетов "112 Иные выплаты

              персоналу учреждений, за исключением фонда оплаты труда"

Учреждение         ______________________________________________________

Вид документа      ______________________________________________________

                       (основной документ - код 01; изменения к

                                 документу - код 02)

Единица измерения: руб.

1. Расчет расходов на осуществление иных выплат персоналу, за исключением

фонда оплаты труда

Наименование показателя	Код строки	Объем расходов
		на 20_ год (на текущий финансовый год)	на 20_ год (на первый год планового периода)	на 20_ год (на второй год планового периода)
1	2	3	4	5
Задолженность по обязательствам (кредиторская задолженность) на начало года	0100
Задолженность по полученным предварительным платежам (авансам) (дебиторская задолженность) на начало года	0200
Иные выплаты персоналу, за исключением фонда оплаты труда	0300
Задолженность по уплате страховых взносов (кредиторская задолженность) на конец года	0400
Сумма излишне уплаченных либо излишне взысканных страховых взносов (дебиторская задолженность) на конец года	0500
Планируемые выплаты на страховые взносы на обязательное социальное страхование (с. 0100 - с. 0200 + с. 0300 - с. 0400 + с. 0500)	0600

1.1. Расчет  объема  расходов  на осуществление иных выплат персоналу, за

исключением фонда оплаты труда

Наименование показателя

Код строки

Объем расходов

на 20_ год (на текущий финансовый год)

на 20_ год (на первый год планового периода)

на 20_ год (на второй год планового периода)

средний размер выплаты на 1 сотрудника

численность получателей выплаты, чел.

среднее количество выплат в год, ед.

количество дней

сумма

средний размер выплаты на 1 сотрудника

численность получателей выплаты, чел.

среднее количество выплат в год, ед.

количество дней

сумма

средний размер выплаты на 1 сотрудника

численность получателей выплаты, чел.

среднее количество выплат в год, ед.

количество дней

сумма

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

Компенсация работникам расходов по проезду к месту командировки и обратно

0100

x

x

x

Компенсация работникам расходов по найму жилого помещения в период командирования

0200

Выплата суточных при служебных командировках работникам организаций, финансируемых за счет средств федерального бюджета

0300

x

x

x

Иные выплаты

0400

x

x

x

Всего

9000

                               Обоснования (расчеты)

                плановых показателей иных выплат, за исключением

               фонда оплаты труда учреждения, лицам, привлекаемым

          согласно законодательству для выполнения отдельных полномочий,

                 на 20_ год и на плановый период 20_ и 20_ годов

Учреждение         ______________________________________________________

Вид документа      ______________________________________________________

                       (основной документ - код 01; изменения к

                                 документу - код 02)

Единица измерения: руб.

     1.  Объем  расходов  на  осуществление  иных  выплат, за исключением

фонда    оплаты    труда    учреждения,    лицам,  привлекаемым  согласно

законодательству для выполнения отдельных полномочий

Наименование показателя	Код строки	Объем расходов
		на 20_ год (на текущий финансовый год)	на 20_ год (на первый год планового периода)	на 20_ год (на второй год планового периода)
1	2	3	4	5
Задолженность по обязательствам (кредиторская задолженность) на начало года	0100
Задолженность персонала по полученным авансам (дебиторская задолженность) на начало года	0200
Выплаты персоналу, за исключением фонда оплаты труда учреждения, лицам, привлекаемым согласно законодательству для выполнения отдельных полномочий	0300
Корректировка в связи с округлением	0400
Задолженность по обязательствам (кредиторская задолженность) на конец года	0500
Задолженность персонала по полученным авансам (дебиторская задолженность) на конец года	0600
Всего	9000

1.1. Аналитическое распределение по КОСГУ

Наименование показателя	КОСГУ*	Код строки	Объем расходов
			на 20_ год (на текущий финансовый год)	на 20_ год (на первый год планового периода)	на 20_ год (на второй год планового периода)
1	2	3	4	5	6
		0001
		0002
		0003

2.   Расчет   расходов   на   иные   выплаты, за исключением фонда оплаты

труда  учреждения,  лицам,  привлекаемым  согласно  законодательству  для

выполнения отдельных полномочий

Наименование выплаты	Код строки	на 20_ год (на текущий финансовый год)			на 20_ год (на первый год планового периода)			на 20_ год (на второй год планового периода)
		размер выплаты на 1 человека в год	численность получателей выплаты, чел.	сумма	размер выплаты на 1 человека в год	численность получателей выплаты, чел.	сумма	размер выплаты на 1 человека в год	численность получателей выплаты, чел.	сумма
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11
	0001
	0002
	0003
Итого	9000	X	X		X	X		X	X

                                 Обоснования (расчеты)

              расходов на страховые взносы на обязательное социальное

                страхование по элементу вида расходов классификации

                  расходов бюджетов "119 Взносы по обязательному

           социальному страхованию на выплаты по оплате труда работников

                          и иные выплаты работникам учреждений"

Учреждение         ______________________________________________________

Вид документа      ______________________________________________________

                       (основной документ - код 01; изменения к

                                 документу - код 02)

Единица измерения: руб.

1. Расчет   расходов  на  страховые  взносы  на  обязательное  социальное

страхование

Наименование показателя	Код строки	Объем расходов
		на 20_ год (на текущий финансовый год)	на 20_ год (на первый год планового периода)	на 20_ год (на второй год планового периода)
1	2	3	4	5
Задолженность по обязательствам (кредиторская задолженность) на начало года	0100
Сумма излишне уплаченных либо излишне взысканных страховых взносов (дебиторская задолженность) на начало года	0200
Страховые взносы на обязательное социальное страхование	0300
Задолженность по уплате страховых взносов (кредиторская задолженность) на конец года	0400
Сумма излишне уплаченных либо излишне взысканных страховых взносов (дебиторская задолженность) на конец года	0500
Планируемые выплаты страховых взносов на обязательное социальное страхование (с. 0100 - с. 0200 + с. 0300 - с. 0400 + с. 0500)	0600

2. Расчет страховых взносов на обязательное социальное страхование

N п/п	Наименование показателя	Код строки	Размер базы для начисления страховых взносов			Сумма взноса
			на 20_ год (на текущий финансовый год)	на 20_ год (на первый год планового периода)	на 20_ год (на второй год планового периода)	на 20_ год (текущий финансовый год)	на 20_ год (на первый год планового периода)	на 20_ год (на второй год планового периода)
1	2	3	4	5	6	7	8	9
1	Страховые взносы на обязательное пенсионное страхование	0100
2	Страховые взносы на обязательное социальное страхование на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством	0200
3	Страховые взносы на обязательное медицинское страхование	0300
4	Страховые взносы на обязательное социальное страхование от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний по установленному тарифу	0400
5	Уточнение расчета по страховым взносам на обязательное социальное страхование	0500
Итого		9000

Руководитель          ________________ ___________ ______________________

(уполномоченное лицо)   (должность)     (подпись)   (расшифровка подписи)

Исполнитель           ___________ _________________________ _____________

                      (должность)    (фамилия, инициалы)      (телефон)

"___" ________ 20__ г.

                                Обоснования (расчеты)

                  плановых показателей по социальным и иным выплатам

              гражданам на 20_ год и на плановый период 20_ и 20_ годов

Учреждение         ______________________________________________________

Вид документа      ______________________________________________________

                       (основной документ - код 01; изменения к

                                 документу - код 02)

Единица измерения: руб.

1. Расчет расходов на социальные и иные выплаты гражданам

Наименование показателя	Код строки	Объем расходов
		на 20_ год (на текущий финансовый год)	на 20_ год (на первый год планового периода)	на 20_ год (на второй год планового периода)
1	2	3	4	5
Задолженность по обязательствам (кредиторская задолженность) на начало года	0100
Дебиторская задолженность на начало года	0200
Расходы на социальные выплаты гражданам	0300
Задолженность по обязательствам (кредиторская задолженность) на конец года	0400
Дебиторская задолженность на конец года	0500
Планируемые социальные выплаты гражданам (с. 0300 + с. 0100 - с. 0200 - с. 0400 + с. 0500)	0600
Всего	9000

2.  Расчет   объема   расходов   на  социальные  выплаты гражданам, кроме

публичных нормативных социальных выплат

Наименование показателя	Код строки	Объем расходов
		на 20_ год (на текущий финансовый год)	на 20_ год (на первый год планового периода)	на 20_ год (на второй год планового периода)
1	2	3	4	5
Расходы на социальные выплаты гражданам (в денежной форме)	0001
Расходы на приобретение товаров, работ, услуг в пользу граждан в целях их социального обеспечения (в натуральной форме)	0002
Итого	9000

2.1. Расчет расходов на социальные выплаты гражданам (в денежной форме)

Наименование выплаты

Код строки

Категория получателей публичного обязательства Российской Федерации

на 20_ год (на текущий финансовый год)

на 20_ год (на первый год планового периода)

на 20_ год (на второй год планового периода)

средний размер выплаты на 1 человека

численность получателей выплаты, чел.

среднее количество выплат в год, ед.

сумма

средний размер выплаты на 1 человека

численность получателей выплаты, чел.

среднее количество выплат в год, ед.

сумма

средний размер выплаты на 1 человека

численность получателей выплаты, чел.

среднее количество выплат в год, ед.

сумма

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

Пособия, компенсации и иные социальные выплаты гражданам, кроме публичных нормативных обязательств, всего

0100

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

в том числе:

0101

Субсидии гражданам на приобретение жилья

0200

Итого

9000

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

Руководитель          ________________ ___________ ______________________

(уполномоченное лицо)   (должность)     (подпись)   (расшифровка подписи)

Исполнитель           ___________ _________________________ _____________

                      (должность)    (фамилия, инициалы)      (телефон)

"___" ________ 20__ г.

                               Обоснования (расчеты)

                    плановых показателей в части уплаты налога

                   на имущество организаций и земельного налога

                  на 20_ год и на плановый период 20_ и 20_ годов

Учреждение         ______________________________________________________

Вид документа      ______________________________________________________

                       (основной документ - код 01; изменения к

                                 документу - код 02)

Единица измерения: руб.

1. Объем расходов в  части  уплаты  налога  на  имущество  организаций  и

земельного налога

Наименование показателя	Код строки	Объем расходов
		на 20_ год (на текущий финансовый год)	на 20_ год (на первый год планового периода)	на 20_ год (на второй год планового периода)
1	2	3	4	5
Задолженность по уплате налога на имущество и земельного налога (кредиторская задолженность) на начало года	0100
Сумма излишне уплаченных налога на имущество и земельного налога (дебиторская задолженность) на начало года	0200
Расходы на уплату налога на имущество организаций и земельного налога	0300
Задолженность по уплате налога на имущество и земельного налога (кредиторская задолженность) на конец года	0400
Сумма излишне уплаченных налога на имущество и земельного налога (дебиторская задолженность) на конец года	0500
Планируемые выплаты по уплате налога на имущество организаций и земельного налога (с. 0300 + с. 0100 - с. 0200 - с. 0400 + с. 0500)	0600
Всего	9000

1.1. Расчет расходов в части уплаты  налога  на  имущество организаций  и

земельного налога

Наименование показателя	Код строки	Налоговая база, руб.	Ставка налога, %	Объем расходов
				на 20_ год (на текущий финансовый год)	на 20_ год (на первый год планового периода)	на 20_ год (на второй год планового периода)
1	2	3	4	5	б	7
Налог на имущество организаций	0001
Земельный налог	0002
Корректировка в связи с округлением	0003
Всего	9000

1.2. Расчет объема выплат на уплату земельного налога

Код ОКТМО муниципального образования, на территории которого расположен земельный участок (доля земельного участка)	Код строки	Кадастровый номер земельного участка	Налоговая база, руб.	Ставка налога, %	Объем расходов
					на 20_ год (на текущий финансовый год)	на 20_ год (на первый год планового периода)	на 20_ год (на второй год планового периода)
1	2	3	4	5	6	7	8
	0001
	0002
	0003
Итого	9000

Руководитель          ________________ ___________ ______________________

(уполномоченное лицо)   (должность)     (подпись)   (расшифровка подписи)

Исполнитель           ___________ _________________________ _____________

                      (должность)    (фамилия, инициалы)      (телефон)

"___" ________ 20__ г.

                            Обоснования (расчеты)

                 плановых показателей на уплату прочих налогов,

            сборов на 20_ год и на плановый период 20_ и 20_ годов

Учреждение         ______________________________________________________

Вид документа      ______________________________________________________

                       (основной документ - код 01; изменения к

                                 документу - код 02)

Единица измерения: руб.

1. Объем расходов в части уплаты прочих налогов и сборов

Наименование показателя	Код строки	Объем расходов
		на 20_ год (на текущий финансовый год)	на 20_ год (на первый год планового периода)	на 20_ год (на второй год планового периода)
1	2	3	4	5
Задолженность по уплате прочих налогов и сборов (кредиторская задолженность) на начало года	0100
Сумма излишне уплаченных прочих налогов и сборов (дебиторская задолженность) на начало года	0200
Уплата прочих налогов, сборов	0300
Сумма излишне уплаченных прочих налогов и сборов (дебиторская задолженность) на конец года	0400
Задолженность по уплате прочих налогов (кредиторская задолженность) на конец года	0500
Планируемые выплаты по уплате прочих налогов и сборов (с. 0300 + с. 0100 - с. 0200 - с. 0400 + с. 0500)	0600
Всего	9000

1.1. Расчет объема расходов на уплату прочих налогов и сборов

Наименование показателя	Код строки	Объем расходов
		на 20_ год (на текущий финансовый год)	на 20_ год (на первый год планового периода)	на 20_ год (на второй год планового периода)
1	2	3	4	5
Уплата водного налога при заборе воды из водного объекта	0001
Уплата водного налога при использовании водного объекта, за исключением забора воды	0002
Уплата транспортного налога	0003
Уплата иных налогов и сборов	0004
в том числе:
Корректировка в связи с округлением	0005
Всего	9000

1.1.1. Расчет расходов  на  уплату  водного  налога  при  заборе  воды из

водного объекта

Наименование и местоположение водного объекта

Код по ОКТМО

Лицензия на водопользование

Целевое назначение

Код водопользования

Лимит водопользования

Объем воды, забранной из водного объекта, тыс. куб. м, в том числе

Налоговая ставка

Коэффициент, установленный статьей 333.12 Налогового кодекса Российской Федерации

Сумма налога

в пределах установленного лимита

сверх установленного лимита

при заборе в пределах установленного лимита

при заборе сверх установленного лимита

для налоговых периодов (п. 1.1 ст. 333.12)

для налогоплательщиков, не имеющих средств измерений (п. 4 ст. 333.12)

для налогоплательщиков при добыче подземных вод для реализации (п. 5 ст. 333.12)

на 20_ год (на текущий финансовый год)

на 20_ год (на первый год планового периода)

на 20_ год (на второй год планового периода)

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

Итого

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

1.1.2.  Расчет   расходов   на  уплату  водного  налога при использовании

водного объекта, за исключением забора воды

Наименование и местоположение водного объекта

Код по ОКТМО

Лицензия на водопользование

Договор на водопользование

Код водопользования

Площадь предоставленного водного пространства, кв. км

Количество произведенной электроэнергии, тыс. кВт. Ч

Объем древесины, сплавляемой в плотах и кошелях, тыс. куб. м

Расстояние сплава, км

Налоговая ставка

Коэффициент, установленный статьей 333.12 Налогового кодекса Российской Федерации

Сумма налога

на 20_ год (на текущий финансовый год)

на 20_ год (на первый год планового периода)

на 20_ год (на второй год планового периода)

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

Итого

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

1.1.3. Расчет расходов на уплату транспортного налога

Код ОКТМО субъекта Российской Федерации

Наименование (марка) и регистрационный знак транспортного средства

Код вида транспортного средства

Дата регистрации

Дата снятия с учета

Налоговая база

Количество полных месяцев владения

Коэффициент владения (Кв)

Доля во владении

Налоговая ставка

Повышающий коэффициент

Сумма налога

на 20_ год (на текущий финансовый год)

на 20_ год (на первый год планового периода)

на 20_ год (на второй год планового периода)

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

Итого

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

1.1.4. Расчет расходов на иные платежи

Наименование показателя	Код строки	на 20_ год (на текущий финансовый год)			на 20_ год (на первый год планового периода)			на 20_ год (на второй год планового периода)
		размер одной выплаты	количество выплат в год, ед.	сумма	размер одной выплаты	количество выплат в год, ед.	сумма	размер одной выплаты	количество выплат в год, ед.	сумма
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11
Иные платежи	0100	X	X		X	X		X	X
в том числе:	0101
Итого	9000	X	X		X	X		X	X

Руководитель          ________________ ___________ ______________________

(уполномоченное лицо)   (должность)     (подпись)   (расшифровка подписи)

Исполнитель           ___________ _________________________ _____________

                      (должность)    (фамилия, инициалы)      (телефон)

"___" ________ 20__ г.

                          Обоснования (расчеты)

             плановых показателей на уплату иных платежей

             на 20_ год и на плановый период 20_ и 20_ годов

Учреждение         ______________________________________________________

Вид документа      ______________________________________________________

                       (основной документ - код 01; изменения к

                                 документу - код 02)

Единица измерения: руб.

1. Объем прочих  расходов (кроме  расходов  на  закупку  товаров,  работ,

услуг)

Наименование показателя	Код строки	Объем расходов
		на 20_ год (на текущий финансовый год)	на 20_ год (на первый год планового периода)	на 20_ год (на второй год планового периода)
1	2	3	4	5
Задолженность по уплате иных платежей (кредиторская задолженность) на начало года	0100
Сумма излишне уплаченных иных платежей (дебиторская задолженность) на начало года	0200
Уплата иных платежей	0300
Сумма излишне уплаченных иных платежей (дебиторская задолженность) на конец года	0400
Задолженность по уплате иных платежей (кредиторская задолженность) на конец года	0500
Планируемые выплаты по уплате иных платежей (с. 0300 + с. 0100 - с. 0200 - с. 0400 + с. 0500)	0600
Всего	9000

1.1. Расчет объема расходов на выплаты по иным платежам

Наименование показателя	Код строки	Объем расходов
		на 20_ год (на текущий финансовый год)			на 20_ год (на первый год планового периода)			на 20_ год (на второй год планового периода)
		размер одной выплаты	количество выплат в год, ед.	сумма	размер одной выплаты	количество выплат в год, ед.	сумма	размер одной выплаты	количество выплате год, ед.	сумма
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11
Уплата штрафов (в том числе административных), пеней	0001
Плата за загрязнение окружающей среды	0002
Платежи в счет возмещения вреда, причиняемого автомобильным дорогам общего пользования	0003
Взносы в уставный капитал хозяйственных обществ или складочный капитал хозяйственных партнерств	0004
Расходы на обслуживание долговых обязательств	0005
Иные платежи	0006
Всего	9000

Руководитель          ________________ ___________ ______________________

(уполномоченное лицо)   (должность)     (подпись)   (расшифровка подписи)

Исполнитель           ___________ _________________________ _____________

                      (должность)    (фамилия, инициалы)      (телефон)

"___" ________ 20__ г.

                              Обоснования (расчеты)

              плановых показателей на выплаты по исполнению судебных

               актов на 20_ год и на плановый период 20_ и 20_ годов

Учреждение         ______________________________________________________

Вид документа      ______________________________________________________

                       (основной документ - код 01; изменения к

                                 документу - код 02)

Единица измерения: руб.

1. Объем расходов по исполнению судебных актов

Наименование показателя	Код строки	Объем расходов
		на 20_ год (на текущий финансовый год)	на 20_ год (на первый год планового периода)	на 20_ год (на второй год планового периода)
1	2	3	4	5
Задолженность по обязательствам (кредиторская задолженность) на начало года	0100
Дебиторская задолженность по выплатам по исполнению судебных актов на начало года	0200
Расходы по исполнению судебных актов	0300
Задолженность по обязательствам (кредиторская задолженность) на конец года	0400
Дебиторская задолженность по выплатам по исполнению судебных актов на конец года	0500
Выплаты по исполнению судебных актов (с. 0300 + с. 0100 - с. 0200 - с. 0400 + с. 0500)	0600
Всего	9000

1.1.   Расчет   расходов   на   исполнение   судебных   актов  Российской

Федерации  и  мировых  соглашений  по  возмещению  вреда,  причиненного в

результате деятельности учреждения

Наименование показателя	Код строки	на 20_год (на текущий финансовый год)			на 20_год (на первый год планового периода)			на 20_год (на второй год планового периода)
		размер одной выплаты	количество выплат в год, ед.	сумма	размер одной выплаты	количество выплат в год, ед.	сумма	размер одной выплаты	количество выплат в год, ед.	сумма
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11
Исполнение судебных актов Российской Федерации и мировых соглашений по возмещению вреда, причиненного в результате деятельности учреждения	0100	X	X		X	X		X	X
	0101
	0102
Итого	9000	X	X		X	X		X	X

Руководитель          ________________ ___________ ______________________

(уполномоченное лицо)   (должность)     (подпись)   (расшифровка подписи)

Исполнитель           ___________ _________________________ _____________

                      (должность)    (фамилия, инициалы)      (телефон)

"___" ________ 20__ г.

                               Обоснования (расчеты)

                 плановых показателей на закупку товаров, работ,

              услуг на 20_ год и на плановый период 20_ и 20_ годов

Учреждение         ______________________________________________________

Вид документа      ______________________________________________________

                       (основной документ - код 01; изменения к

                                 документу - код 02)

Единица измерения: руб.

1. Объем расходов на закупку товаров, работ, услуг

Наименование показателя	Код строки	Объем расходов
		на 20_ год (на текущий финансовый год)	на 20_ год (на первый год планового периода)	на 20_ год (на второй год планового периода)	объем обязательств, подлежащих исполнению за пределами планового периода
1	2	3	4	5	6
Задолженность перед контрагентами (дебиторская задолженность) на начало года	0100
Полученные предварительные платежи (авансы) по контрактам (договорам) (кредиторская задолженность) на начало года	0200
Расходы на закупку товаров, работ, услуг для обеспечения нужд учреждения	0300
Задолженность перед контрагентами (дебиторская задолженность) на конец года	0400
Полученные предварительные платежи (авансы) по контрактам (договорам) (кредиторская задолженность) на конец года	0500
Выплаты в связи с закупками товаров, работ, услуг (с. 0300 + с. 0100 - с. 0200 - с. 0400 + с. 0500)	0600
Всего	9000

2. Расчет расходов на закупку товаров, работ и услуг

Наименование товаров, работ и услуг	Код по КОСГУ	Год (планируемый год) размещения закупки	Код строки	Всего
				на 20_ год (на текущий финансовый год)	на 20_ год (на первый год планового периода)	на 20_ год (на второй год планового периода)	объем обязательств, подлежащих исполнению за пределами планового периода
1	2	3	4	5	6	7	8
			0101
			0102
Итого по коду КОСГУ			9001
			0201
			0202
Итого по коду КОСГУ			9002
Всего			9009

2.1. Расчет расходов на закупку товаров, работ и услуг в  соответствии  с

федеральными законами

ГАРАНТ:

Начало таблицы. (См. окончание)

Код строки	За счет субсидий, предоставленных из бюджетов бюджетной системы Российской Федерации, из них:
	за счет субсидий, предоставленных на финансовое обеспечение выполнения государственного задания												целевая субсидия
	в соответствии с Федеральным законом N 44-ФЗ				в соответствии с Федеральным законом N 223-ФЗ				закупки, заключенные без учета требований федеральных законов N 44-ФЗ и N 223-ФЗ				в соответствии с Федеральным законом N 44-ФЗ				в соответствии с Федеральным законом N 223-ФЗ				закупки, заключенные без учета требований федеральных законов N 44-ФЗ и N 223-ФЗ
	на 20_ год (на текущий финансовый год)	на 20_ год (на первый год планового периода)	на 20_ год (на второй год планового периода)	объем обязательств, подлежащих исполнению за пределами планового периода	на 20_ год (на текущий финансовый год)	на 20_ год (на первый год планового периода)	на 20_ год (на второй год планового периода)	объем обязательств, подлежащих исполнению за пределами планового периода	на 20_ год (на текущий финансовый год)	на 20_ год (на первый год планового периода)	на 20_ год (на второй год планового периода)	объем обязательств, подлежащих исполнению за пределами планового периода	на 20_ год (на текущий финансовый год)	на 20_ год (на первый год планового периода)	на 20_ год (на второй год планового периода)	объем обязательств, подлежащих исполнению за пределами планового периода	на 20_ год (на текущий финансовый год)	на 20_ год (на первый год планового периода)	на 20_ год (на второй год планового периода)	Объем расходных обязательств, подлежащих исполнению за пределами планового периода	на 20_ год (на текущий финансовый год)	на 20_ год (на первый год планового периода)	на 20_ год (на второй год планового периода)	объем обязательств, подлежащих исполнению за пределами планового периода
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14	15	16	17	18	19	20	21	22	23	24	25
0101
0102
9001
0201
0202
9002
9009

ГАРАНТ:

Окончание таблицы. (См. начало)

	За счет субсидий, предоставленных из бюджетов бюджетной системы Российской Федерации, из них:				За счет иных средств
	за счет субсидий, предоставленных на осуществление капитальных вложений
	в соответствии с Федеральным законом N 44-ФЗ				в соответствии с Федеральным законом N 44-ФЗ				в соответствии с Федеральным законом N 223-ФЗ *				закупки, заключенные без учета требований федеральных законов N 44-ФЗ и N 223-ФЗ
	на 20_ год (на текущий финансовый год)	на 20_ год (на первый год планового периода)	на 20_ год (на второй год планового периода)	объем обязательств, подлежащих исполнению за пределами планового периода	на 20_ год (на текущий финансовый год)	на 20_ год (на первый год планового периода)	на 20_ год (на второй год планового периода)	объем обязательств, подлежащих исполнению за пределами планового периода	на 20_ год (на текущий финансовый год)	на 20_ год (на первый год планового периода)	на 20_ год (на второй год планового периода)	объем обязательств, подлежащих исполнению за пределами планового периода	на 20_ год (на текущий финансовый год)	на 20_ год (на первый год планового периода)	на 20_ год (на второй год планового периода)	объем обязательств, подлежащих исполнению за пределами планового периода
26	27	28	29	30	31	32	33	34	35	36	37	38	39	40	41	42
0101
0102
9001
0201
0202
9002
9009

* Государственным (муниципальным) бюджетным учреждением не заполняется.

Руководитель          ________________ ___________ ______________________

(уполномоченное лицо)   (должность)     (подпись)   (расшифровка подписи)

Исполнитель           ___________ _________________________ _____________

                      (должность)    (фамилия, инициалы)      (телефон)

"___" ________ 20__ г.