Приложение 3. Заявление

Приложение 3
к Положению
о порядке предоставления
жилых помещений муниципального
специализированного
жилищного фонда

                                        Кому ____________________________

                                        _________________________________

                                           (должностное лицо органа

                                            местного самоуправления)

                                        (от) ____________________________

                                        _________________________________

                                                 (Ф.И.О. заявителя)

                                        в лице представителя ____________

                                        _________________________________

                                              (Ф.И.О. представителя)

                                        действующего на основании _______

                                        _________________________________

                                        _________________________________

                                     (наименование и реквизиты документа,

                                подтверждающего полномочия представителя)

                                       Реквизиты заявителя: _____________

                                       __________________________________

                                       __________________________________

                                       __________________________________

                                       __________________________________

                                       __________________________________

                                (для физических лиц: реквизиты документа,

                                  удостоверяющего личность (серия, номер,

                                               кем и когда выдан)

                                       Адрес: ___________________________

                                       __________________________________

                                       Телефон: _________________________

                             Заявление

     Прошу предоставить мне  жилое  помещение в  муниципальном  общежитии

     муниципального образования _________________________________________

сельское поселение.

     О себе сообщаю следующие сведения:

     1. Фамилия, имя, отчество __________________________________________

     2. Число, месяц, год рождения ______________________________________

     3. Место рождения

     ____________________________________________________________________

     4. Семейное положение

     ____________________________________________________________________

     5. Место работы

     ____________________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

     6. Контактный телефон ______________________________________________

     7. Основание для предоставления  жилого  помещения  в  муниципальном

      общежитии муниципального образования _____________________ сельское

     поселение___________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

     8. Сведения о членах семьи,  намеренных  вселиться  со мной в  жилое

помещение общежития:

Ф.И.О.	Дата рождения	Родственные отношения

9. Уведомление о принятом решении прошу направить:

/-\ по почте __________________________________________________________

\-/ (почтовый адрес)

/-\ выдать на руки

\-/

Подтверждаю отсутствие у меня и членов моей семьи, указанных в заявлении,

в собственности жилых помещений на территории муниципального  образования

_____________________ сельское поселение, пригодных для проживания.

Даю согласие на обработку персональных данных в целях предоставления  мне

и членам моей семьи жилого помещения маневренного фонда.

Перечень прилагаемых к заявлению документов:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Заявление подано _______________ Заявление принято ______________________

                  (дата)                                 (дата)

Ф.И.О. должностного лица ________________________________________________

Подпись заявителя ______________ Подпись ________________________________