Приложение 5. Заявление

Приложение 5
к Положению
о порядке предоставления
жилых помещений муниципального
специализированного
жилищного фонда

                                        Кому ____________________________

                                        _________________________________

                                           (должностное лицо органа

                                            местного самоуправления)

                                        (от) ____________________________

                                        _________________________________

                                                 (Ф.И.О. заявителя)

                                        в лице представителя ____________

                                        _________________________________

                                              (Ф.И.О. представителя)

                                        действующего на основании _______

                                        _________________________________

                                        _________________________________

                                     (наименование и реквизиты документа,

                                подтверждающего полномочия представителя)

                                       Реквизиты заявителя: _____________

                                       __________________________________

                                       __________________________________

                                       __________________________________

                                       __________________________________

                                       __________________________________

                                (для физических лиц: реквизиты документа,

                                  удостоверяющего личность (серия, номер,

                                               кем и когда выдан)

                                       Адрес: ___________________________

                                       __________________________________

                                       Телефон: _________________________

                             Заявление

Я, ______________________________________________________________________

                         (Ф.И.О., дата рождения)

отказываюсь от предоставления мне  жилого  помещения  специализированного

жилищного фонда муниципального образования _____________________ сельское

поселение.

Даю согласие на обработку персональных данных.

Заявление подано ________________________________________________________

Заявление принято __________________________ ____________________________

                            (дата)                       (дата)

Ф.И.О. должностного лица ________________________________________________

Подпись заявителя _____________________ Подпись _________________________