Приложение 2. Заявление на предоставление жилого помещения специализированного жилищного фонда

Приложение 2
к Положению
о порядке предоставления
жилых помещений муниципального
специализированного
жилищного фонда

                                        Кому ____________________________

                                        _________________________________

                                           (должностное лицо органа

                                            местного самоуправления)

                                        (от) ____________________________

                                        _________________________________

                                                 (Ф.И.О. заявителя)

                                        в лице представителя ____________

                                        _________________________________

                                              (Ф.И.О. представителя)

                                        действующего на основании _______

                                        _________________________________

                                        _________________________________

                                     (наименование и реквизиты документа,

                                подтверждающего полномочия представителя)

                                       Реквизиты заявителя: _____________

                                       __________________________________

                                       __________________________________

                                       __________________________________

                                       __________________________________

                                       __________________________________

                                (для физических лиц: реквизиты документа,

                                  удостоверяющего личность (серия, номер,

                                               кем и когда выдан)

                                       Адрес: ___________________________

                                       __________________________________

                                       Телефон: _________________________

                             Заявление

     Прошу предоставить мне жилое помещение специализированного жилищного

     фонда    муниципального    образования   _________________  сельское

поселение (служебное).

     О себе сообщаю следующие сведения:

     1. Фамилия, имя, отчество __________________________________________

     2. Число, месяц, год рождения ______________________________________

     3. Место рождения

     ____________________________________________________________________

     4. Семейное положение

     ____________________________________________________________________

     5. Место работы

     ____________________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

     6. Контактный телефон ______________________________________________

     7.  Сведения  о  членах  семьи, намеренных вселиться со мной в жилое

помещение:

Ф.И.О.	Дата рождения	Родственные отношения

8. Уведомление о принятом решении прошу направить:

/-\ по почте ____________________________________________________________

\-/                            (почтовый адрес)

/-\

\-/выдать на руки

Подтверждаю отсутствие у меня и членов моей семьи, указанных в заявлении,

в собственности жилых помещений на территории ___________________________

сельского поселения, пригодных для проживания.

Даю согласие на обработку персональных данных в целях предоставления  мне

и членам моей семьи жилого помещения специализированного жилищного  фонда

муниципального образования __________________________ сельского поселения

(служебного).

Перечень прилагаемых к заявлению документов:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Заявление подано _______________ Заявление принято ______________________

                   (дата)                               (дата)

Ф.И.О. должностного лица ________________________________________________

Подпись заявителя ______________ Подпись ________________________________