Приложение N 1. Заявление об участии в конкурсе

Приложение N 1
к Положению
о порядке проведения конкурса
по отбору кандидатур
на должность Главы
городского округа Кохма

В комиссию по проведению конкурса

по отбору кандидатур на должность

Главы городского округа Кохма

(далее - конкурсная комиссия)

от _________________________________

_________________________________,

(фамилия, имя, отчество

указываются полностью)

год рождения _____________________,

зарегистрированного(ой) по адресу:

__________________________________

_________________________________,

проживающего(ей) по адресу:

__________________________________

__________________________________,

паспорт ___________________________

__________________________________

_________________________________,

телефон

__________________________________

Заявление
об участии в конкурсе

Прошу допустить к участию в конкурсе по отбору кандидатур на должность Главы городского округа Кохма.

Сообщаю следующие сведения о судимости *(1):

____________________________________________________________________ _______.

Уведомляю, что на момент предоставления документов в конкурсную комиссию:

о наличии (отсутствии) гражданства иностранного государства, или вида на жительство, или иного документа, подтверждающего право на постоянное проживание гражданина Российской Федерации на территории иностранного государства (нужное подчеркнуть)____________________________________________ *(2);

не имею в соответствии с Федеральным законом от 12.06.2002 N 67-ФЗ "Об основных гарантиях избирательных прав и права на участие в референдуме граждан Российской Федерации" ограничений пассивного избирательного права для избрания выборным должностным лицом местного самоуправления.

С проведением процедуры оформления допуска к сведениям, составляющим государственную и иную охраняемую законом тайну, согласен(а).

В случае избрания Городской Думой городского округа Кохма меня Главой городского округа Кохма из числа кандидатур, представленных конкурсной комиссией по результатам конкурса, обязуюсь прекратить деятельность, несовместимую с замещением должности Главы городского округа Кохма.

Приложение (перечень представленных документов):

1. ______________________________________________________, на _____ листах;

2. ______________________________________________________, на _____ листах;

3. ______________________________________________________, на _____ листах;

4. ______________________________________________________, на _____ листах;

5. ______________________________________________________, на _____ листах;

6. ______________________________________________________, на _____ листах;

7. ______________________________________________________, на _____ листах;

8. ______________________________________________________, на _____ листах;

9. ______________________________________________________, на _____ листах;

10. _____________________________________________________, на _____ листах.

"___" _____________ 20___ г.

_______________________ подпись

Заявление и указанные документы к нему принял(а):

секретарь конкурсной комиссии:

____________________________________________________________________ _______

(ФИО)

"___" _____________ 20___ г.

_______________________ подпись