Приложение

     I. СВЕДЕНИЯ О ПЕРИОДЕ ДЛЯ РАСЧЕТА ЕЖЕМЕСЯЧНОЙ СТРАХОВОЙ ВЫПЛАТЫ

(заполняется застрахованным)

Для расчета ежемесячной страховой выплаты прошу учесть сумму заработка за

12 месяцев работы (нужное отметить):

/-\

| | предшествовавших месяцу,  в котором  произошел  несчастный случай  на

\-/ производстве, установлен диагноз профессионального заболевания:

    с _____________ по _____________

/-\

| | предшествовавших  месяцу, в  котором  установлена  утрата  (снижение)

\-/ профессиональной трудоспособности:

    с _____________ по _____________

/-\

| | предшествовавших   прекращению  работы,   повлекшей  профессиональное

\-/ заболевание:

    с _____________ по _____________

/-\

| | до окончания   срока  действия  трудового   или  гражданско-правового

\-/ договора:

    с _____________ по _____________

В  связи  с  отсутствием  возможности  представить  справку  (справки)  о

заработке   прошу   рассчитать  ежемесячную  страховую  выплату   (нужное

отметить):

/-\

| | из тарифной ставки  (должностного  оклада), установленной  в  отрасли

\-/ (подотрасли) для данной профессии (должности) и сходных условий труда

    ко времени обращения за страховыми выплатами

/-\

| | из величины прожиточного минимума  трудоспособного населения в  целом

\-/ по  Российской Федерации,  установленной в соответствии с федеральным

    законом на день обращения за назначением обеспечения по страхованию.

Подтверждаю, что с предложенными вариантами расчета ежемесячных страховых

выплат ознакомлен:

  ____________              ___________________________________________

     (дата)                      (подпись заявителя/представителя)

II. СВЕДЕНИЯ О СОСТАВЕ СЕМЬИ УМЕРШЕГО ЗАСТРАХОВАННОГО

(заполняется лицом,  имеющим право на  страховые выплаты в случае  смерти

застрахованного)

     Мне известно, что в соответствии с пунктом 3 статьи 19  Федерального

закона  от  24  июля  1998 г.  N 125-ФЗ   "Об   обязательном   социальном

страховании от несчастных  случаев  на  производстве  и  профессиональных

заболеваний"  застрахованный  и  лица,  которым  предоставлено   право на

получение  страховых  выплат,  несут  ответственность  в   соответствии с

законодательством Российской Федерации за достоверность и своевременность

представления  ими  страховщику  сведений  о  наступлении  обстоятельств,

влекущих изменение обеспечения по страхованию, включая изменение  размера

страховых выплат или прекращение таких выплат.

     Согласно подпункту 2 пункта 2 статьи 16 Федерального  закона  от  24

июля  1998 г.  N 125-ФЗ  "Об  обязательном  социальном     страховании от

несчастных  случаев  на  производстве  и  профессиональных   заболеваний"

обязуюсь извещать страховщика об изменении места  своего  жительства  или

места работы, а также о  наступлении  обстоятельств,  влекущих  изменение

размера  получаемого  мной  обеспечения  по   обязательному   социальному

страхованию или утрату права на получение  обеспечения  по  обязательному

социальному страхованию, в десятидневный срок со  дня  наступления  таких

обстоятельств.

     Прошу принятое территориальным органом Фонда социального страхования

Российской Федерации решение о предоставлении государственной услуги:

/-\                                    /-\

| | Вручить в территориальном органе   | | Вручить в МФЦ

\-/ Фонда                              \-/

/-\                                    /-\

| | Направить по почте                 | | Направить в форме электронного

\-/                                    \-/ документа

                                           (при направлении заявления

                                           через Единый портал)

/-\

| | Подтверждаю   согласие   на   участие   в   CMC-опросе   о   качестве

\-/ предоставления государственных услуг (отметить при необходимости).

Номер мобильного телефона: ______________________________________________

  ____________              ___________________________________________

     (дата)                      (подпись заявителя/представителя)

Перечень документов, приложенных к заявлению:

1) ______________________________________________________________________

2) ______________________________________________________________________

3) ...

     Сведения,   содержащиеся   в  документе,   удостоверяющем   личность

заявителя (представителя), проверены, заявление с приложением ___________

документов принято "___" ______________, зарегистрировано под N ________.

М.П. ______________________________________ _________ ___________________

     (должность лица, принявшего документы) (подпись) (инициалы, фамилия)

"___" ______________

     (дата)

     Сведения о дополнительно полученных  территориальным  органом  Фонда

документах (сведениях), необходимых  для  предоставления  государственной

услуги:

     Полный комплект документов (необходимых сведений) представлен

М.П. ______________________________________ _________ ___________________

     (должность лица, принявшего документы) (подпись) (инициалы, фамилия)

                                                     "___" ______________

".