Приложение N 3. Заявление-анкета для получения Государственной услуги

Приложение N 3
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
по выдаче сертификата на единоразовую
выплату при рождении первого ребенка

                                              ОГКУ "Центр социальной

                                              поддержки населения"

Заявление-анкета

1. Фамилия, имя, отчество (при наличии): ___________________________

СНИЛС (при наличии): _______________________________________________

2. Адрес проживания в Калининградской области (регистрации по  месту

жительства, регистрации  по  месту   пребывания,   установленный   в

судебном порядке): _________________________________________________

Адрес фактического проживания: _____________________________________

3. Контактные данные:

телефон: ___________, адрес электронной почты (при наличии): _______

4. Документ, удостоверяющий личность:

Серия		Дата рождения		Место рождения
Номер		Дата выдачи		Дата регистрации
Кем выдан

5. Сведения о ребенке

Фамилия, имя, отчество (при наличии)	Дата рождения	СНИЛС	Свидетельство о рождении				Степень родства
			номер	серия	дата выдачи	кем выдан

6. Сведения   об    обучении   по   очной   или очно-заочной форме в

государственной  профессиональной организации по программам среднего

профессионального   образования,   государственной   образовательной

организации   высшего   образования,   в   частной   образовательной

организации,  имеющей действительное свидетельство о государственной

аккредитации  образовательной    деятельности   по   образовательным

программам среднего профессионального или высшего  образования,  или

его филиале:

		Обучение в настоящее время
		Обучение окончено

7. К заявлению прилагаю следующие документы:

Наименование документа	Реквизиты документа
	Серия	Номер	Дата выдачи	Срок действия

8. Прошу выдать сертификат на единоразовую  выплату   при   рождении

первого ребенка.

Правильность и полноту указанных сведений подтверждаю.

                                    Подпись  ___________________

                                             (подпись заявителя)

9. При возникновении обстоятельств, влияющих на  право   и   условия

получения мер социальной поддержки   (помещение   ребенка  на полное

государственное обеспечение;  лишение   (ограничение)   родительских

прав, перемена места жительства; смена фамилии, имени, отчества (при

наличии), отчисление из государственной профессиональной организации

по     программам    среднего    профессионального      образования,

государственной образовательной организации высшего образования,   в

частной   образовательной   организации,   имеющей    действительное

свидетельство   о   государственной   аккредитации   образовательной

деятельности     по     образовательным      программам     среднего

профессионального или высшего образования, или его филиала) обязуюсь

в течение 10  дней  сообщить  о них  в   ОГКУ    "Центр   социальной

поддержки населения".

Предупрежден (а) об ответственности за  предоставление недостоверной

информации и обязанности извещать   об   изменениях,   влияющих   на

получение меры социальной поддержки.

Против запроса сведений обо мне и членах моей семьи, необходимых для

назначения меры социальной поддержки, не возражаю.

                                    Подпись  ___________________

                                             (подпись заявителя)

10. Являюсь ______________________________ на основании ____________

         (законным представителем (родителем,

         опекуном, попечителем)/доверенным

         лицом/поручителем - указать нужное)

_______________________________________________ от _________ 20__ г.

(документ, подтверждающий полномочия заявителя)

Фамилия, имя, отчество (при наличии) законного представителя:_______

___________________________________________________________________,

адрес проживания в Калининградской области   (регистрации  по  месту

жительства, регистрации по месту пребывания): _____________________,

контактный телефон:_____________, документ, удостоверяющий личность:

Серия		Дата рождения		Место рождения
Номер		Дата выдачи		Дата регистрации
Кем выдан

         Дата ________ 20___ г. Подпись ___________________

                                        (подпись заявителя)

11. Способ получения уведомления об отказе в предоставлении услуги и

возврата представленных документов (в случае отказа в предоставлении

услуги)

____________________________________________________________________

      (указать нужное: при личном обращении в Центр; почтовым

            отправлением; по адресу электронной почты)

Заявление N ___________ и документы гражданина _____________ принял:

                             _______________________________________

                               (дата, должность, подпись, фамилия

                                          специалиста)

--------------------------------------------------------------------

- заполняется ОГКУ "Центр социальной поддержки населения"

Заявление поступило из МФЦ ________ принял: ________________________

                            (дата)        (дата, должность, подпись,

                                              фамилия специалиста)

Проверено, в БД обл. ЭСРН (значится/не значится). Назначенные МСП: _

____________________________________________________________________

  (указать вид (ы) назначенных пособий, компенсаций и иных выплат)

Выплата прекращена с: ________________.  ___________________________

                     (дата: хх.хх.хххх)  (дата, должность, подпись,

                                            фамилия специалиста)

--------------------------------------------------------------------

- заполняется специалистами отдела назначения По данному заявлению принято решение. "__" _______________ 20__ г.
	Руководитель _____________/	/
	Исполнитель ______________/	/
	М.П.

--------------------------------------------------------------------

- выдается МФЦ

                                      ______________________________

                                            (наименование МФЦ)

Расписка
в приеме от заявителя документов о предоставлении Государственной услуги

N дела: _______________________________

Заявитель: _________________________________________________________

Адрес заявителя: ___________________________________________________

Фамилия, имя, отчество (при наличии) предоставившего документы: ____

Телефон предоставившего документы __________________________________

N п/п	Наименование и реквизиты документов	Количество экземпляров		Количество листов		Отметка о выдаче докум. заявителю
		Подлинных	копий	Подлинных	В копиях	Подлинных	В копиях
1.

_________________________________    _______________________________

(должность сотрудника, принявшего     (подпись, фамилия сотрудника)

            документы)

                                     _______________________________

                                           дата выдачи расписки

                                         (указывается сотрудником,

                                           принявшим документы)

Для сведения:

При возникновении обстоятельств,  влияющих   на   право  и   условия

получения  мер  социальной   поддержки (помещение  ребенка на полное

государственное обеспечение;  лишение   (ограничение)   родительских

прав, перемена места жительства; смена фамилии, имени, отчества (при

наличии), отчисление из государственной профессиональной организации

по    программам      среднего     профессионального    образования,

государственной образовательной организации высшего образования  или

его филиала) обязуюсь в течение 10   дней  сообщить о  них   в  ОГКУ

"Центр социальной поддержки населения".

- выдается Центром

Расписка-уведомление
о приеме заявления

Заявление-анкета о назначении ______________________________________

____________________________________________________________________

        (фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина)

и документы, представленные с заявлением:

N п/п	Наименование документа	Кол-во

принял:

Регистрационный номер заявления	Дата приема заявления	Должностное лицо
		Подпись	Расшифровка подписи

Для сведения:

При возникновении обстоятельств, влияющих  на   право   и    условия

получения мер социальной поддержки (помещение  ребенка   на   полное

государственное обеспечение;   лишение   (ограничение)  родительских

прав, перемена места жительства; смена фамилии, имени, отчества (при

наличии), отчисление из государственной профессиональной организации

по    программам    среднего      профессионального     образования,

государственной образовательной организации высшего образования  или

его филиала) обязуюсь в течение 10  дней  сообщить  о них   в   ОГКУ

"Центр социальной поддержки населения".