Приложение

Приложение
к постановлению
Администрации Томской области
от 14.10.2020 N 497а

Форма

В _________________________________

(Наименование органа, уполномоченного

___________________________________

на выдачу разрешения)

Заявление
на выдачу разрешения на проезд по особо охраняемой природной территории областного значения - государственному природному заказнику зоологического профиля, режим особой охраны которого предусматривает возможность проезда по указанной территории при условии получения названного разрешения

Заявитель ______________________________________________________________

(Наименование, место нахождения, индивидуальный номер налогоплательщика - для юридического лица)

_______________________________________________________________________

(Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), место жительства и (или) место пребывания,

_______________________________________________________________________

данные документа, удостоверяющего личность - для физического лица)

_______________________________________________________________________

(Категория заявителя)

_______________________________________________________________________

(Почтовый адрес) ______________________________________________________________________ .

(Контактный номер телефона (при наличии)

Наименование заказника, по территории которого планируется осуществлять проезд: ______________________________________________________________________.

Тип механического транспортного средства: ________________________________;

марка (модель) транспортного средства: ____________________________________.

Государственный регистрационный номер

транспортного средства (при наличии): _____________________________________.

Перечень прилагаемых документов:

_____________________	__________________________________________
(Должность (при наличии)	(Инициалы, фамилия) (Подпись)

____________________

Место печати (При наличии) (Дата)