Приложение N 3. Форма заявления о возобновлении выплаты пенсии за выслугу лет гражданам, замещавшим должности муниципальной службы города Иркутска

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 3

к административному регламенту

предоставления муниципальной услуги

"Назначение и выплата пенсии за выслугу

лет гражданам, замещавшим должности

муниципальной службы города Иркутска"

                           Форма заявления

            о возобновлении выплаты пенсии за выслугу

лет гражданам, замещавшим должности муниципальной службы города Иркутска

Начальнику департамента здравоохранения и социальной   помощи   населению

комитета по социальной политике и культуре администрации города  Иркутска

_____________________________________________

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

                            Заявление

Я, _____________________________________________________________________,

       (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) гражданина

                 (далее - гражданин), или его представителя)

проживающий (ая) по адресу_______________________________________________

________________________________________________________________________,

       (адрес места жительства гражданина или его представителя)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

   (наименование и номер основного документа, удостоверяющего личность

   гражданина или его представителя, сведения о дате выдачи указанного

                        документа и выдавшем его органе)

являющийся (аяся) (нужное отметить):

 гражданином;

 представителем гражданина:

________________________________________________________________________,

     (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) гражданина)

проживающего (ей) по адресу

________________________________________________________________________,

                (адрес места жительства гражданина)

основной документ, удостоверяющий личность

________________________________________________________________________,

   (наименование и номер основного документа, удостоверяющего личность

    гражданина, сведения о дате выдачи указанного документа и выдавшем

                                его органе)

действующий(ая) на основании ____________________________________________

________________________________________________________________________,

     (наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия

                          представителя гражданина)

контактный телефон ______________________________.

     В  соответствии со статьей 11 Закона Иркутской области от 15 октября

2007   года  N  88-ОЗ  "Об  отдельных  вопросах  муниципальной  службы  в

Иркутской    области",    административным    регламентом  предоставления

муниципальной   услуги  "Назначение  и  выплата  пенсии  за  выслугу  лет

гражданам,  замещавшим  должности  муниципальной службы города Иркутска",

утвержденный  постановлением  администрации  города  Иркутска  от  "____"

_________________   N  _____,  прошу  возобновить  мне  (гражданину,  чьи

интересы  я  представляю)  (нужное  подчеркнуть)  пенсию  за выслугу лет,

приостановленную  с  "____"  _______________  года  в  связи с замещением

(нужное отметить):

     _ государственной должности Российской Федерации;

     _ должности федеральной государственной службы;

     _ государственной должности субъекта Российской Федерации;

     _  должности  государственной гражданской службы субъекта Российской

Федерации;

     _ муниципальной должности;

     _ должности муниципальной службы.

     Уволен (а) с должности с "____" ___________________ года.

     К заявлению прилагаю следующие документы:

     -  копия  трудовой  книжки  и (или) сведений о трудовой деятельности

(статья 66.1 Трудового кодекса Российской Федерации).

     Способ получения результата предоставления муниципальной услуги:

     _ вручить лично при обращении в департамент;

     _                направить         по        почтовому        адресу

________________________________________________;

     (указать почтовый адрес)

     _  направить  в  электронной форме через федеральную государственную

информационную  систему  "Единый  портал  государственных и муниципальных

услуг  (функций)"  и  (или)  региональную  государственную информационную

систему   "Региональный  портал  государственных  и  муниципальных  услуг

Иркутской области".

Дата ______________________            Подпись __________________________

Заместитель мэра - председатель комитета по социальной политике и культуре администрации города Иркутска

В.В.Барышников

И. о. начальника департамента здравоохранения и социальной помощи населению комитета по социальной политике и культуре администрации города Иркутска

Н.А.Перфильева