Приложение N 2. Форма заявления о приостановлении выплаты пенсии за выслугу лет гражданам, замещавшим должности муниципальной службы города Иркутска

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 2

к административному регламенту

предоставления муниципальной услуги

"Назначение и выплата пенсии за выслугу

лет гражданам, замещавшим должности

муниципальной службы города Иркутска"

                            Форма заявления

          о приостановлении выплаты пенсии за выслугу лет

  гражданам, замещавшим должности муниципальной службы города Иркутска

Начальнику департамента здравоохранения и социальной   помощи   населению

комитета по социальной политике и культуре администрации  города Иркутска

          _____________________________________________

        (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

                              Заявление

Я, _____________________________________________________________________,

      (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) гражданина

                  (далее - гражданин), или его представителя)

проживающий (ая) по адресу ______________________________________________

________________________________________________________________________,

       (адрес места жительства гражданина или его представителя)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

  (наименование и номер основного документа, удостоверяющего личность

   гражданина или его представителя, сведения о дате выдачи указанного

                   документа и выдавшем его органе)

являющийся (аяся) (нужное отметить):

 гражданином;

 представителем гражданина:

________________________________________________________________________,

    (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) гражданина)

проживающего (ей) по адресу

________________________________________________________________________,

                (адрес места жительства гражданина)

основной документ, удостоверяющий личность

________________________________________________________________________,

 (наименование и номер основного документа, удостоверяющего личность

    гражданина, сведения о дате выдачи указанного документа и выдавшем

                                его органе)

действующий(ая) на основании ____________________________________________

________________________________________________________________________,

   (наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия

                      представителя гражданина)

контактный телефон ______________________________.

     В  соответствии со статьей 11 Закона Иркутской области от 15 октября

2007   года  N  88-ОЗ  "Об  отдельных  вопросах  муниципальной  службы  в

Иркутской    области",    административным    регламентом  предоставления

муниципальной   услуги  "Назначение  и  выплата  пенсии  за  выслугу  лет

гражданам,  замещавшим  должности  муниципальной службы города Иркутска",

утвержденный  постановлением  администрации  города  Иркутска  от "_____"

_____________  N _____, прошу приостановить мне (гражданину, чьи интересы

я  представляю)  (нужное  подчеркнуть)  выплату  пенсии  за выслугу лет в

связи с замещением (нужное отметить):

     _ государственной должности Российской Федерации;

     _ должности федеральной государственной службы;

     _ государственной должности субъекта Российской Федерации;

     _ должности государственной гражданской службы субъекта Российской

Федерации;

     _ муниципальной должности;

     _ должности муниципальной службы.

Принят (а) на должность с "____" ________________ года.

К заявлению прилагаю следующие документы (нужное отметить):

     _ справка с места работы;

     _ копия приказа (распоряжения) о приеме на работу.

     Способ получения результата предоставления муниципальной услуги:

     _ вручить лично при обращении в департамент;

     _ направить по почтовому адресу ___________________________________;

                                            (указать почтовый адрес)

     _  направить  в  электронной форме через федеральную государственную

информационную  систему  "Единый  портал  государственных и муниципальных

услуг  (функций)"  и  (или)  региональную  государственную информационную

систему   "Региональный  портал  государственных  и  муниципальных  услуг

Иркутской области".

Дата ______________________            Подпись __________________________

Заместитель мэра - председатель комитета по социальной политике и культуре администрации города Иркутска

В.В.Барышников

И. о. начальника департамента здравоохранения и социальной помощи населению комитета по социальной политике и культуре администрации города Иркутска

Н.А.Перфильева