Приложение N 7. Форма заявления об исправлении допущенных опечаток и ошибок

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 7

к административному регламенту

предоставления муниципальной услуги

"Назначение и выплата пенсии за выслугу

лет гражданам, замещавшим должности

муниципальной службы города Иркутска"

                               Форма заявления

                об исправлении допущенных опечаток и ошибок

     Начальнику    департамента    здравоохранения  и  социальной  помощи

населению  комитета  по  социальной  политике  и  культуре  администрации

города Иркутска

                            _____________________________________________

                            _____________________________________________

                        (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

      Заявление об исправлении допущенных опечаток и ошибок

              от "____" ___________________ 20___ года

     Я, ________________________________________________________________,

      (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) гражданина,

                 (далее - гражданин), или его представителя)

проживающий (ая) по адресу ______________________________________________

________________________________________________________________________,

       (адрес места жительства гражданина или его представителя)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

    (наименование и номер основного документа, удостоверяющего личность

      гражданина или его представителя, сведения о дате выдачи указанного

                       документа и выдавшем его органе)

являющийся (аяся) (нужное отметить):

 гражданином;

 представителем гражданина:

________________________________________________________________________,

   (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) гражданина)

проживающего (ей) по адресу

________________________________________________________________________,

                (адрес места жительства гражданина)

основной документ, удостоверяющий личность

________________________________________________________________________,

  (наименование и номер основного документа, удостоверяющего личность

    гражданина, сведения  о дате выдачи указанного документа и выдавшем

                                 его органе)

действующий (ая) на основании ___________________________________________

________________________________________________________________________,

    (наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия

                      представителя гражданина)

контактный телефон ______________________________.

прошу исправить допущенные опечатки (ошибки) в __________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(указать наименование и реквизиты документа, в котором допущены ошибки)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

     Перечень документов, представленных заявителем:

     1. ________________________________________________________________;

     2. ________________________________________________________________;

     3. ________________________________________________________________;

     4. ________________________________________________________________;

     5. ________________________________________________________________.

     Способ получения результата (нужное отметить):

     _ лично при обращении в департамент;

     _ по электронной почте ____________________________________________;

     _ через организации почтовой связи по адресу ______________________.

                                                      (указать адрес)

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) заявителя)

(подпись)

Заместитель мэра - председатель комитета по социальной политике и культуре администрации города Иркутска

В.В.Барышников

И. о. начальника департамента здравоохранения и социальной помощи населению комитета по социальной политике и культуре администрации города Иркутска

Н.А.Перфильева