Приложение N 2. Заявление о выдаче сертификата на областной материнский (семейный) капитал

Приложение N 2
к приказу департамента семьи,
социальной и демографической
политики Брянской области
от 07.10.2020 N 400

                                            В ___________________________

                                            _____________________________

                                              (наименование учреждения

                                             социальной защиты населения)

Заявление
о выдаче сертификата на областной материнский (семейный) капитал

_________________________________________________________________________

  (фамилия (в скобках фамилия, которая была при рождении), имя, отчество

                               (при наличии))

1. Статус ______________________________________________________________.

                    (мать, отец, ребенок - указать нужное)

2. Пол _________________________________________________________________.

                   (женский, мужской - указать нужное)

3. Дата рождения _______________________________________________________.

                            (число, месяц, год)

4. Место рождения ______________________________________________________.

                      (республика, край, область, населенный пункт)

5. Документ, удостоверяющий личность ____________________________________

                                         (наименование, номер и серия

________________________________________________________________________.

           документа, кем и когда выдан, дата выдачи)

6. Принадлежность к гражданству _________________________________________

                                   (гражданка (ин) Российской Федерации,

________________________________________________________________________.

    иностранный гражданин, лицо без гражданства - указать нужное)

7. Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) (при наличии)

________________________________________________________________________.

8. Адрес места жительства _______________________________________________

                                (почтовый адрес места жительства)

________________________________________________________________________.

9. Сведения о законном представителе

________________________________________________________________________;

                    (фамилия, имя, отчество)

________________________________________________________________________.

                (почтовый адрес места жительства, телефон)

10. Дата рождения ______________________________________________________.

                                      (число, месяц, год)

11. Место рождения _____________________________________________________.

                       (республика, край, область, населенный пункт)

12. Документ, удостоверяющий личность законного представителя

_________________________________________________________________________

  (наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан, дата выдачи)

________________________________________________________________________.

13. Документ, подтверждающий полномочия законного представителя

________________________________________________________________________.

(наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан, дата выдачи)

В случае, если законным представителем является юридическое лицо, то

дополнительно указываются реквизиты, в том числе банковские, юридического

лица

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

14. Сведения о детях (по очередности рождаемости (усыновления)):

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Пол	Реквизиты свидетельства о рождении	Число, месяц, год рождения	Место рождения	Гражданство

Прошу выдать мне сертификат на областной материнский (семейный) капитал в

связи с рождением (усыновлением) (нужное подчеркнуть)

________________________________________________________________ ребенка,

    (указать очередность рождения (усыновления) ребенка)

________________________________________________________________________.

    (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения (усыновления)

                                   ребенка)

Сертификат на областной материнский (семейный) капитал ранее ____________

________________________________________________________________________.

(не выдавался, выдавался - указать нужное)

Родительских прав в отношении ребенка (детей) ___________________________

_________________________________________________________________________

       (не лишалась(лся), лишалась(лся) - указать нужное)

Преступлений против жизни и здоровья своего ребенка (детей) не совершала (не совершал). Об ответственности за достоверность представленных сведений предупреждена (предупрежден).

Даю согласие учреждению социальной защиты населения (далее - оператор) на обработку и использование моих персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении, а также иных данных, которые в соответствии с Законом Брянской области "О дополнительных мерах социальной поддержки семей, имеющих детей, на территории Брянской области" подлежат включению в регистр лиц, имеющих право на дополнительные меры социальной поддержки семей, имеющих детей (далее - регистр).

В целях реализации моих прав на областной материнский (семейный) капитал оператор вправе осуществлять сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование моих персональных данных в течение срока, необходимого для ведения регистра. Уведомлена(ен) о том, что отзыв настоящего согласия в случаях, предусмотренных Федеральным законом "О персональных данных", осуществляется на основании заявления, поданного оператору.

Обо всех изменениях моих персональных данных обязуюсь сообщить в месячный срок.

К заявлению прилагаю следующие документы:

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

4. ______________________________________________________________________

5. ______________________________________________________________________

______                                               ____________________

(дата)                                               (подпись гражданина)

_____________________

(подпись специалиста)

Данные, указанные в заявлении, соответствуют представленным документам.

Заявление и документы гражданки(ина) ____________________________________

приняты и зарегистрированы под номером __________________________________

                                        (регистрационный номер заявления)

_______________________ _____________________

(дата приема заявления) (подпись специалиста)

_________________________________________________________________________

                            (линия отреза)

                             расписка-уведомление

Заявление и документы гражданки(на) _____________________________________

приняты и зарегистрированы под номером __________________________________

                                       (регистрационный номер заявления)

_______________________ _____________________

(дата приема заявления) (подпись специалиста)