Приложение 3. Заявка на предоставление права пользования недрами

Приложение 3
к Административному регламенту
Департамента промышленной политики
Чукотского автономного округа по
предоставлению государственной услуги
"Предоставление права пользования
участками недр местного значения, внесение
изменений и дополнений в лицензии на
пользование недрами, переход права
пользования участками недр и переоформление
лицензий, досрочное прекращение права
пользования участками недр местного значения
на территории Чукотского автономного округа"

В Департамент промышленной политики

Чукотского автономного округа

Заявка
на предоставление права пользования недрами

_______________________________________________________________________________

(наименование, организационно-правовая форма и место нахождения заявителя - юридического лица; фамилия, имя, отчество (при наличии), место жительства, данные документа, удостоверяющего личность заявителя - индивидуального предпринимателя)

_______________________________________________________________________________

(ОГРН, ИНН заявителя)

просит Вас на основании Закона "О недрах" предоставить право на пользование недрами для

_______________________________________________________________________________

(вид работ, наименование полезного ископаемого)

объекта (месторождения)

______________________________________________________________, расположенного в ___________________________ районе Чукотского автономного округа.

Общая площадь участка _______________________ га.

При условии предоставления права пользования недрами заявленная деятельность будет начата в срок до _________________ 20__ г.

Предполагаемый уровень ежегодной добычи полезных ископаемых _____________________ тыс. куб. м, в т.ч. в 20__ г. ____________________________ тыс. куб. м.

Предполагаемый уровень добычи подземных вод _______ тыс. куб. м в сутки,

в т.ч. в 20___ г. ____________________________________ тыс. куб. м в сутки.

Предполагаемый объем подземного сооружения __________ куб. м.

Завершение заявленной деятельности планируется в ________________________ году,

срок пользования лицензией _____________________________________________ лет.

Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за предоставление лицензии, либо иные сведения, подтверждающие факт уплаты указанной государственной пошлины __________________________________________________________ (данная строка заполняется после принятия Уполномоченным органом решения о предоставлении права пользования недрами и оформлении лицензии).

Опись представленных документов на _______ листах в _________ экземплярах прилагается. Достоверность представленных документов подтверждаю.

Руководитель организации-заявителя, индивидуальный предприниматель

(наименование организации)		(подпись)		(Ф.И.О.)

М.П. "___" ___________ 20__ г.

Телефон/факс/E-mail для контакта:______________________________________________

Адрес для переписки:_________________________________________________________

Примечание:

Документы и материалы должны быть подписаны уполномоченным лицом заявителя, финансовые документы также подписаны главным бухгалтером.

Копии документов должны быть заверены уполномоченным лицом заявителя.

Заявка принята к рассмотрению

_________________________________________________________

"___" __________________ 20__ г.