Приложение N 4. Заявление о выдаче разрешения на изменение имени несовершеннолетнего ребенка

Приложение N 4
к постановлению администрации
Большеберезниковского муниципального
района от 8 августа 2019 г. N 415

ГАРАНТ:

По-видимому, в тексте предыдущего абзаца допущена опечатка. Вместо "к постановлению администрации Большеберезниковского муниципального района от 8 августа 2019 г. N 415" следует читать "к Административному регламенту администрации Большеберезниковского муниципального района по предоставлению муниципальной услуги "Выдача разрешения на перемену имени и (или) фамилии несовершеннолетнего", утвержденному постановлением администрации Большеберезниковского муниципального района от 8 августа 2019 г. N 415"

                                              Главе Большеберезниковского

                                                    муниципального района

                                                                      ФИО

                                            от __________________________

                                            _____________________________

                                                  (Ф. И. О. полностью)

                                            Паспорт _____________________

                                            _____________________________

                                            проживающего (-ей) по адресу:

                                            _____________________________

                                            _____________________________

                                                    (полный адрес)

                                            телефон: ____________________

                              заявление

     Прошу выдать разрешение на изменение имени моего несовершеннолетнего

ребенка ________________________________________________________________,

                          (Ф. И. О., дата рождения)

зарегистрированного по адресу: _________________________________________,

_________________________________________________________________________

на имя __________________, в связи с ____________________________________

_________________________________________________________________________

                           (указать причину)

     Отец ребенка согласен с изменением имени (либо находится в  розыске,

лишен  (ограничен)  родительских  правах,  безвестно  пропавший,  признан

недееспособным, умер).

     Я, _________________________________________________________________

                    (фамилия, имя, отчество (при наличии)

даю  согласие на  обработку и  использование  моих  персональных  данных,

содержащихся в настоящем заявлении и в представленных мною документах.

"____" __________ г.                                _____________________

                                                          (подпись)