Приложение 4. Заявление о подтверждении статуса малоимущего(их) в целях предоставления жилого помещения муниципального жилищного фонда по договору социального найма

Приложение 4
к Порядку
признания граждан малоимущими в целях
предоставления им по договорам социального найма жилых
помещений муниципального жилищного фонда с учетом дохода,
приходящегося на каждого члена семьи, и стоимости
имущества, находящегося в собственности членов
семьи и подлежащего налогообложению

                            В ___________________________________________

                            (наименование органа местного самоуправления)

                           от __________________________________________,

                                 (фамилия, имя, отчество гражданина)

                           проживающего по адресу:_______________________

                            _____________________________________________

                             Заявление

       о подтверждении статуса малоимущего(их) в целях

    предоставления жилого помещения муниципального жилищного фонда

                 по договору социального найма

Прошу  подтвердить  статус  малоимущего(их)  в  целях  предоставления  по

договору  социального найма  жилого  помещения  муниципального  жилищного

фонда.

Состав семьи ____________________ человек:

1. Гражданин

_________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, дата рождения, виды и размер получаемых доходов)

2. Супруг(а)

_________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, дата рождения, виды и размер получаемых доходов)

3. ______________________________________________________________________

  (степень родства или свойства по отношению к гражданину, фамилия, имя,

          отчество, дата рождения, виды и размер получаемых доходов)

4. ______________________________________________________________________

(степень родства или свойства по отношению к гражданину, фамилия, имя,

                 отчество)

5. ______________________________________________________________________

(степень родства или свойства по отношению к гражданину, фамилия, имя,

      отчество, дата рождения, виды и размер получаемых доходов)

6. ______________________________________________________________________

(степень родства или свойства по отношению к гражданину, фамилия, имя,

         отчество, дата рождения, виды и размер получаемых доходов)

Настоящим подтверждаю (нужное подчеркнуть):

1. Неизменность  ранее  представленных  сведений об  объектах  имущества,

находящихся в собственности членов семьи и подлежащих налогообложению.

2. Были  отчуждены  следующие  объекты имущества,  ранее  находившиеся  в

собственности членов семьи и подлежавшие налогообложению:

1)______________________________________________________________________,

2)______________________________________________________________________,

3)______________________________________________________________________.

3. Были  приобретены   следующие   объекты   имущества,   находящиеся   в

собственности членов семьи и подлежащие налогообложению:

1)______________________________________________________________________,

2)______________________________________________________________________,

3)______________________________________________________________________.

К заявлению прилагаю следующие документы:

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

4._______________________________________________________________________

5. ______________________________________________________________________

6._______________________________________________________________________

7._______________________________________________________________________

8._______________________________________________________________________

9._______________________________________________________________________

10.______________________________________________________________________

11.______________________________________________________________________

12.______________________________________________________________________

Все уведомления прошу направлять  на указанный  выше  почтовый адрес,  на

адрес электронной почты __________________@________ (нужное подчеркнуть).

Настоящим  выражаю(ем)  согласие  на  проверку  полноты  и  достоверности

сведений, представленных в  целях подтверждения  статуса  малоимущего(их)

для предоставления  жилого помещения  муниципального жилищного  фонда  по

договору социального найма.

Подпись гражданина ______________________________________________________

Подписи совершеннолетних членов семьи:

_________________________________ (И.О. Фамилия) ________________________

_________________________________ (И.О. Фамилия) ________________________

_________________________________ (И.О. Фамилия) ________________________

_________________________________ (И.О. Фамилия) ________________________

"____" _______________20__ г.

Данные, указанные в заявлении,  соответствуют  представленным  документам

_________________________________________________________________________

                         (подпись специалиста)

Заявление       и       документы       гражданина       зарегистрированы

_________________________________________________________________________

               (регистрационный номер заявления)

Принял

______________________ _______________________

(дата приема заявления) (подпись специалиста)

                       РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ

Заявление и документы гражданина ________________________________________

_________________________________________________________________________

                          (регистрационный номер заявления)

Принял

_______________________________________ _________________________________

(дата, время приема заявления)               (подпись специалиста)