Приложение 2. Заявка для участия в конкурсном отборе проектов инициативного бюджетирования

Информация об изменениях:

Приложение 2 изменено с 15 июня 2021 г. - Постановление Совета министров Республики Крым от 15 июня 2021 г. N 346

См. предыдущую редакцию

Приложение 2
к Порядку проведения
конкурсного отбора республиканской
конкурсной комиссией инициативного
бюджетирования проектов инициативного
бюджетирования на уровне
Республики Крым
(с изменениями от 15 июня 2021 г.)

                     Заявка для участия в конкурсном

      отборе проектов инициативного бюджетирования (далее - заявка)

1. Наименование проекта инициативного бюджетирования (далее - проект):

_________________________________________________________________

    (наименование проекта в соответствии со сметной и технической

_________________________________________________________________

                             документацией)

2. Место реализации проекта:

2.1. Муниципальный район Республики Крым:

_________________________________________________________________

2.2. Городское (сельское) поселение (при наличии):

_________________________________________________________________

2.3. Населенный пункт (при наличии):

_________________________________________________________________

2.4. Численность жителей городского (сельского) поселения:

_________________________________________________________________

2.5. Численность жителей населенного пункта,  входящего  в  состав

муниципального  образования  Республики   Крым,     участвующего в

конкурсном отборе проектов инициативного бюджетирования  (далее  -

жители населенного пункта):

_________________________________________________________________

3. Описание проекта:

3.1. Типология проекта:

_________________________________________________________________

3.2. Описание проблемы, на решение которой направлен проект:

_________________________________________________________________

     (описание сути проблемы, ее негативных социально-экономических

          последствий, текущего состояния объекта общественной

_________________________________________________________________

            инфраструктуры, предусмотренного проектом, и т.д.)

3.3. Мероприятия по реализации проекта:

Таблица 1

N п/п	Виды работ (услуг)	Полная стоимость (руб)	Описание
1	Разработка и проверка технической документации
2	Ремонтно-строительные работы (в соответствии со сметой)
3	Приобретение материалов (кроме тех, которые учтены в строке ремонтно-строительные работы)
4	Приобретение оборудования (кроме того, которое учтено в строке ремонтно-строительные работы)
5	Обучение/консультирование
6	Строительный контроль
7	Прочие расходы, необходимые для реализации проекта
	Итого

3.4. Ожидаемые результаты:

_________________________________________________________________

 (описание конкретных изменений в городском (сельском) поселении,

_________________________________________________________________

   муниципальном районе Республики Крым (населенном пункте),

_________________________________________________________________

   к которым приведет реализация проекта, по возможности их

_________________________________________________________________

             количественная характеристика, динамика)

3.5. Наличие технической документации:

существует    ли   необходимая  техническая  (проектно-сметная)

документация? да/нет,

если да, опишите:

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

       (описание существующей технической документации; к

     настоящей заявке необходимо приложить проектно-сметную

   документацию на мероприятия, реализуемые в рамках проекта)

4. Информация для оценки настоящей заявки:

4.1. Планируемые источники финансирования мероприятий проекта

Таблица 2

N п/п	Виды источников	Сумма (руб)
1	Субсидия бюджетам муниципальных образований Республики Крым из бюджета Республики Крым на софинансирование проектов (далее - субсидия) - не более 1,0 млн. рублей
2	Бюджет городского (сельского) поселения, муниципального района Республики Крым - не менее 5% от суммы субсидии
3	Денежные поступления от жителей населенного пункта - не менее 3% от суммы субсидии
4	Денежные поступления от индивидуальных предпринимателей, юридических лиц, участвующих в софинансировании проекта со стороны организаций и других внебюджетных источников (далее - спонсоры) при наличии
	Итого

Расшифровка денежного вклада спонсоров (расшифровывается сумма строки 4 таблицы 2 в подпункте 4.1 пункта 4 настоящей заявки, прилагаются гарантийные письма)

Таблица 3

N п/п	Наименование спонсора	Денежный вклад (руб)
1
2
3
4
	Итого

4.2. Социальная эффективность от реализации проекта:

4.2.1. Прямые благополучатели проекта

________________________________________________________________

________________________________________________________________

(описание групп жителей населенного пункта, которые регулярно будут

пользоваться результатами реализованного проекта (например, в случае

озеленения придомовой территории прямые благополучатели - это жители

этого квартала и прилегающих улиц, которые регулярно ходят или ездят

                       по озеленённой улице)

Число прямых благополучателей (человек): ______________.

4.2.2. Воздействие проекта на окружающую среду:

окажет ли  проект  положительное  влияние  на  состояние  окружающей

среды? да/нет,

если да, какое именно:__________________________________________

________________________________________________________________

4.3. Участие жителей населенного пункта и  спонсоров  в  определении

проекта и содействие в его реализации:

4.3.1.  Число  лиц,  принявших  участие  в  определении  и   решении

проблемы, заявленной  в  проекте,  в  процессе  ее  предварительного

рассмотрения: ______________________________________________.

____________________________________________________________

   (согласно протоколу предварительного собрания (схода) жителей

     населенного пункта, органа территориального общественного

    самоуправления муниципального образования Республики Крым по

    вопросам участия в конкурсном отборе проектов инициативного

бюджетирования на уровне Республике Крым, результатам анкетирования

                              и т.д.)

4.3.2. Число лиц, принявших участие в определении параметров проекта

на  заключительном  собрании  (сходе)  жителей  населенного  пункта,

органа территориального общественного самоуправления  муниципального

образования Республики Крым по вопросам участия в конкурсном  отборе

проектов   инициативного   бюджетирования   на   уровне   Республике

Крым:_____________________________________________________________

__________________________________________________________________

  (согласно протоколу заключительного собрания (схода) жителей

   населенного пункта, органа территориального общественного

  самоуправления муниципального образования Республики Крым по

   вопросам участия в конкурсном отборе проектов инициативного

             бюджетирования на уровне Республике Крым)

4.3.3. Участие жителей населенного пункта и спонсоров в реализации

проекта в неденежной форме:

неденежный вклад  жителей  населенного пункта и его  описание (в

соответствии с приложением к заявке): ____________________________;

                (неденежный  вклад   включает  безвозмездный труд,

                          строительные материалы или оборудование)

предполагается  ли  неденежный  вклад  жителей  населенного  пункта?

да/нет;

неденежный  вклад  спонсоров  и  его  описание  (в    соответствии с

приложением к заявке): _______________________________________;

   (неденежный вклад включает неоплачиваемые работы, строительные

                    материалы или оборудование)

предполагается ли неденежный вклад спонсоров? да/нет ___________.

4.4. Эксплуатация и содержание объекта общественной  инфраструктуры,

предусмотренного проектом:

4.4.1. Мероприятия по эксплуатации и содержанию объекта общественной

инфраструктуры, предусмотренного проектом:

____________________________________________________________

___________________________________________________________

____________________________________________________________

 (описание мероприятий, содержащее способы, которыми муниципальное

  образование Республики Крым и/или специализированная организация

       будут содержать и эксплуатировать объект общественной

инфраструктуры, предусмотренный проектом, после завершения проекта,

   с указанием наличия (отсутствия) ресурсов для функционирования

  объекта общественной инфраструктуры, предусмотренного проектом)

4.4.2. Расходы на эксплуатацию и содержание объекта общественной

инфраструктуры, предусмотренного проектом, на первый год

(описание необходимых расходов на эксплуатацию и содержание

объекта общественной инфраструктуры, предусмотренного проектом,

 на первый год после завершения проекта с указанием, кто

будет содержать объект общественной инфраструктуры и (или)

предоставлять необходимые ресурсы. Например, текущий ремонт,

 расходные материалы и т.д.) с приложением подтверждающих

документов (гарантийные письма организаций, готовых оказать

услуги по эксплуатации, содержанию объекта общественной

инфраструктуры и (или) предоставлять необходимые ресурсы,

 либо предварительные договоры на оказание услуг по

эксплуатации, содержанию объекта общественной инфраструктуры

и (или) предоставлению необходимых ресурсов, заключенные

с такими организациями).

4.4.3. Участие жителей населенного пункта в обеспечении эксплуатации  и

содержании  объекта   общественной   инфраструктуры,   предусмотренного

проектом, после завершения проекта:

предполагается ли участие жителей населенного пункта в  эксплуатации  и

содержании  объекта   общественной   инфраструктуры,   предусмотренного

проектом? да/нет;

если да, опишите__________________________________________________

_________________________________________________________________

(описание мероприятий, содержащее способы, которыми жители населенного

   пункта будут участвовать в содержании и обеспечении эксплуатации

 объекта общественной инфраструктуры, предусмотренного проектом, после

                          завершения проекта)

4.5. Использование средств массовой информации (далее  -  СМИ)  и  иных

способов информирования жителей муниципального  образования  Республики

Крым в определении и решении проблемы, заявленной в проекте:

использовались ли СМИ для информирования жителей населенного  пункта  в

процессе отбора и подготовки проекта? да/нет;

если да, перечислите:______________________________________________

использование специальных информационных досок/стендов да/нет;

наличие публикаций в газетах да/нет;

информация по телевидению да/нет;

наличие радиопередачи, посвященной проекту да/нет;

информация  в   информационно-телекоммуникационной   сети   "Интернет",

социальных сетях да/нет;

_________________________________________________________________

 (к настоящей заявке необходимо приложить документы (публикации, фото и

 т.д.), подтверждающие фактическое использование СМИ или иных способов

   информирования жителей населенного пункта при подготовке проекта)

4.6. Количество создаваемых рабочих мест по итогам реализации

проекта (если создаются): ______________________________________;

если создаются, то опишите: _____________________________________.

5. Ожидаемая продолжительность реализации проекта: _________________.

                                                        (дней)

6. Сведения об инициативной группе (группа жителей населенного пункта,

входящего  в  состав  муниципального образования Республики Крым,

участвующего в конкурсном отборе проектов инициативного бюджетирования

на уровне Республике Крым, и самоорганизованная на основе общности

интересов с целью решения вопросов местного значения):

руководитель инициативной группы

_________________________________________________________________

                           (Ф.И.О. полностью)

контактный телефон:_______________________________________;

факс:___________________________________________________;

e-mail:___________________________________________________;

состав инициативной группы:

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

7. Дополнительная информация и комментарии:

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

Проект поддержан  жителями  населенного пункта на собрании (сходе)

жителей населенного пункта, органа территориального общественного

самоуправления муниципального образования Республики Крым

Дата проведения: ___ ____________ ___________ года.

Глава  местной  администрации  (глава  муниципального  образования

Республики Крым)

_____________________________________________ _________________

              (Ф.И.О. полностью)                  (подпись)

контактный телефон: ______________________________________;

факс:___________________________________________________;

e-mail:___________________________________________________;

Почтовый адрес: __________________________________________________;

Дата: ___ ____________ ___________ года.