Приложение 5. Акт осмотра, обследования территории

Приложение 5
к Административному регламенту

	(место составления акта)		(дата составления акта)

Акт
осмотра, обследования территории

"___" __________ 20___ г.

На основании: _________________________________________________________

(дата, номер, наименование правового акта)

проведено обследование: ________________________________________________

(дата, время, продолжительность, место проведения мероприятия по контролю без взаимодействия с юридическим

лицом, индивидуальным предпринимателем, гражданином: район, территория)

Лица, проводившие осмотр, обследование территории:

______________________________________________________________________

При проведении осмотра, обследования территории присутствовали:

______________________________________________________________________

В ходе осмотра, обследования территории установлено:

Прилагаемые документы:

______________________________________________________________________

(акт осмотра, обследования, фотоматериалы, протоколы отбора проб)

Подписи лиц, проводивших осмотр, обследование:

______________________________________________________________________

Подписи лиц, присутствовавших при проведении осмотра, обследования:

______________________________________________________________________