Приложение 4. Заявление для получения дубликата удостоверения

Приложение 4 к Порядку

Министру труда и социального развития Карачаево-Черкесской Республики _______________________________ от ____________________________ (фамилия, имя, отчество _______________________________ (последнее - при наличии) заявителя) _______________________________ (почтовый адрес места жительства, телефон) _______________________________ _______________________________

Заявление

Прошу выдать дубликат удостоверения "Дети войны" в связи с ___

__________________________________________________________.

      (указываются обстоятельства утраты (порчи) удостоверения)

Предупрежден(а) об ответственности за представление недостоверных сведений и документов. Против проверки представленных мною сведений и документов не возражаю.

В соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" даю свое согласие _______________

__________________________________________________________

         (наименование органа социальной защиты населения)

на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации обработку моих персональных данных, а именно на совершение действий, предусмотренных пунктом 3 статьи 3 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных".

Согласие вступает в силу со дня его подписания и действует до его отзыва или до достижения цели их обработки. Согласие может быть отозвано мною путем подачи письменного заявления в адрес__________

_________________________________________________________.

         (наименование органа социальной защиты населения)

К заявлению прилагаю следующие документы:

1. ______________________________________________________

2. ______________________________________________________

3. _____________________________________________________.

___ ____________ 20__ г. Подпись _______________________