Приложение N 1

Приложение N 1

к постановлению главы городского округа

от 12.03.2020 N 159

Форма

             (Бланк психолого-медико-педагогической комиссии)

                          Протокол обследования

          N__________________ от "____" "_____________" 20____ г.

1. ФИО обследуемого _____________________________________________________

2. Дата рождения ___________________________Возраст _____________________

3. Наличие инвалидности: да / нет

4. Адрес регистрации обследуемого:

_________________________________________________________________________

5. Адрес фактического проживания обследуемого:

_________________________________________________________________________

6. ФИО законного представителя:__________________________________________

_________________________________________________________________________

Телефон ___________________________________e-mail________________________

7. Перечень документов, предоставленных на ПМПК

(копии):

 св-во о рождении            паспорт родителя (законного представителя)

 предыдущее заключение ПМПК        ИПРА

 рисунки, тетради и др.

иное ____________________________________________________________________

(оригиналы):

 выписка из истории развития     представление из ОО

 заявление на проведение обследования

 постановление КДН      направление ОО

 согласие на обработку персональных данных

 направление бюро МСЭ   медицинские заключения

8. Сведения об образовании

Наименование образовательной организации ________________________________

Посещал/ не посещал/посещает в настоящее время

Образовательная организация: государственная / негосударственная

уровень образования:   дошкольное;    начальное общее;    основное общее;

среднее общее; среднее профессиональное; высшее профессиональное

группа/ класс: __________________________________________________________

образовательная программа _______________________________________________

реализация образовательной программы   с     применением    дистанционных

образовательных технологий: да / нет

организация обучения:        в образовательной организации;      на дому;

в санаторной ОО; в медицинской организации; семейное образование

9. Заключения специалистов ПМПК:

Врач-психиатр___________________________________________________________

Врач-невролог____________________________________________________________

Иные врачи-члены ПМПК____________________________________________________

Заключения лечащих врачей________________________________________________

_________________________________________________________________________

Учитель-дефектолог (олигофренопедагог/тифлопедагог/сурдопедагог)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Педагог-психолог

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Учитель-логопед

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Социальный педагог

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

10. Коллегиальное заключение (выводы) ПМПК:

Нуждается/не нуждается в  создании    специальных    условий    получения

образования

Нуждается/ не нуждается в создании условий сдачи ГИА

Нуждается в организации индивидуальной профилактической работы

Нуждается в индивидуальных/групповых занятиях учителя-дефектолога

Нуждается в индивидуальных/групповых занятиях педагога-психолога

Нуждается в индивидуальных/групповых занятиях учителя-логопеда

Нуждается в медицинском сопровождении

Нуждается в дополнительном медицинском обследовании

Нуждается в дополнительном обследовании ПМПК

11. Особое мнение специалистов ПМПК: ____________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

12. Рекомендации ПМПК:

по созданию специальных условий получения образования

_________________________________________________________________________

по созданию условий при прохождении государственной итоговой аттестации

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

по организации индивидуальной профилактической работы

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

по организации индивидуальных/групповых занятий учителя-логопеда

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

по организации индивидуальных/групповых занятий педагога-психолога

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

по организации   индивидуальных/групповых   занятий   учителя-дефектолога

(олигофренопедагога, сурдопедагога, тифлопедагога)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

по организации медицинского сопровождения

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

по дополнительному медицинскому обследованию

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

назначено дополнительное обследование специалистами ПМПК

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

назначен диагностический период сроком на

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Иные рекомендации ПМПК:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Руководитель ПМПК
Педагог-психолог
Учитель-логопед
Учитель-дефектолог
Тифлопедагог Сурдопедагог Социальный педагог	______________________ ______________________		______________ ______________
Врач-психиатр
Врач-невролог