Приложение N 2. Согласие на обработку персональных данных

Приложение N 2
к Порядку установления
и присвоения почетных званий и
почетных наград города Трехгорного

                                Согласие

                    на обработку персональных данных

Я, _____________________________________________________________________,

                       (фамилия, имя, отчество)

зарегистрированный(ная) по адресу _______________________________________

________________________________________________________________________,

_________________________________________________________________________

паспорт серия _______________ N ________________________, выдан _________

___________________,_____________________________________________________

     (дата)

_________________________________________________________________________

                              (кем выдан)

свободно,  своей  волей  и в своем интересе даю согласие органам местного

самоуправления города Трехгорного на обработку (любое действие (операцию)

или   совокупность  действий  (операций),  совершаемых  с  использованием

средств автоматизации или без использования таких средств с персональными

данными,  включая  сбор,  запись,  систематизацию,  накопление, хранение,

уточнение  (обновление,  изменение),  извлечение, использование, передачу

(распространение,  предоставление,  доступ), обезличивание, блокирование,

удаление, уничтожение) следующих персональных данных:

     фамилия, имя, отчество, дата и место рождения, гражданство;

     прежние  фамилия,  имя, отчество, дата, место и причина их изменения

(в случае изменения);

     образование   (когда   и   какие  образовательные,  научные  и  иные

организации  закончил,  номера  документов  об  образовании,  направление

подготовки или специальность по документу об образовании, квалификация);

     выполняемая работа с начала трудовой деятельности (включая работу по

совместительству,   предпринимательскую  и  иную  деятельность),  военная

служба;

     государственные награды, иные награды и знаки отличия (кем награжден

и когда);

     места   рождения,   места  работы  и  адреса  регистрации  по  месту

жительства (месту пребывания), адреса фактического проживания;

     адрес  и  дата  регистрации по месту жительства (месту пребывания),

адрес фактического проживания;

     паспорт (серия, номер, когда и кем выдан);

     идентификационный номер налогоплательщика;

     номер    страхового    свидетельства    обязательного    пенсионного

страхования;

     сведения   о   доходах,  расходах,  об  имуществе  и  обязательствах

имущественного  характера,  а  также  о доходах, расходах, об имуществе и

обязательствах имущественного характера членов семьи;

     сведения   о   последнем   месте   прохождения  государственной  или

муниципальной службы.

     Я ознакомлен(а) с тем, что:

     согласие   на   обработку   персональных  данных  действует  с  даты

подписания настоящего согласия;

     согласие  на  обработку  персональных  данных может быть отозвано на

основании письменного заявления в произвольной форме.

Дата начала обработки персональных данных:   ____________________________

                                                  (число, месяц, год)

                                                _________________________

                                                        (подпись)