Приложение N 1. Бланк ходатайства об установлении публичного сервитута

Приложение N 1
к Регламенту

                                                        (бланк заявления)

	Ходатайство об установлении публичного сервитута
		Администрация Заводоуковского городского округа
		(наименование органа, принимающего решение об установлении публичного сервитута)
	Сведения о лице, представившем ходатайство об установлении публичного сервитута (далее - заявитель):
1	Полное наименование
2	Сокращенное наименование
3	Организационно-правовая форма
4	Почтовый адрес (индекс, субъект Российской Федерации, населенный пункт, улица, дом)
5	Фактический адрес (индекс, субъект Российской Федерации, населенный пункт, улица, дом)
6	Адрес электронной почты
7	ОГРН
8	ИНН
	Сведения о представителе заявителя:
1	Фамилия
	Имя
	Отчество (при наличии)
2	Адрес электронной почты
3	Телефон
4	Наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя заявителя
5	Прошу установить публичный сервитут в отношении земель и (или) земельного(ых) участка(ов) в целях (указываются цели, предусмотренные статьей 39.37 Земельного кодекса Российской Федерации или статьей 3.6 Федерального закона от 25 октября 2001 г. N 137-ФЗ "О введении в действие Земельного кодекса Российской Федерации"): _______________________________________________________________
6	Испрашиваемый срок публичного сервитута ____________________________
7	Срок, в течение которого в соответствии с расчетом заявителя использование земельного участка (его части) и (или) расположенного на нем объекта недвижимости в соответствии с их разрешенным использованием будет в соответствии с подпунктом 4 пункта 1 статьи 39.41 Земельного кодекса Российской Федерации невозможно или существенно затруднено (при возникновении таких обстоятельств)
	_________________________________________________________________
8	Обоснование необходимости установления публичного сервитута _________________________________________________________________
9	Сведения о правообладателе инженерного сооружения, которое переносится в связи с изъятием земельного участка для государственных или муниципальных нужд в случае, если заявитель не является собственником указанного инженерного сооружения (в данном случае указываются сведения в объеме, предусмотренном пунктом 2 настоящей Формы) (заполняется в случае, если ходатайство об установлении публичного сервитута подается с целью установления сервитута в целях реконструкции инженерного сооружения, которое переносится в связи с изъятием такого земельного участка для государственных или муниципальных нужд)
10	Кадастровые номера земельных участков (при их наличии), в отношении которых испрашивается публичный сервитут и границы которых внесены в Единый государственный реестр недвижимости
11	Вид права, на котором инженерное сооружение принадлежит заявителю (если подано ходатайство об установлении публичного сервитута в целях реконструкции или эксплуатации инженерного сооружения)
12	Сведения о способах представления результатов рассмотрения ходатайства:
	в виде электронного документа, который направляется уполномоченным органом заявителю посредством электронной почты
									(да/нет)
	в виде бумажного документа, который заявитель получает непосредственно при личном обращении в МФЦ или посредством почтового отправления
									(да/нет)
	Документы, прилагаемые к ходатайству:
	_________________________________________________________________
	Подтверждаю согласие на обработку персональных данных (сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных, а также иных действий, необходимых для обработки персональных данных в соответствии с законодательством Российской Федерации), в том числе в автоматизированном режиме
	Подтверждаю, что сведения, указанные в настоящем ходатайстве, на дату представления ходатайства достоверны; документы (копии документов) и содержащиеся в них сведения соответствуют требованиям, установленным статьей 39.41 Земельного кодекса Российской Федерации
	Подпись:						Дата:
							"___" _________ ___ г.
	(подпись)			(инициалы, фамилия)