Приложение 2. Карта диспансерного наблюдения ветерана боевых действий (Афганистан, Чечня и Северный Кавказ, члена семьи погибшего (умершего) ветерана боевых действий)

Приложение 2
к приказу Главного управления
от 24 апреля 2015 N 344

Карта N ______

диспансерного наблюдения ветерана боевых действий (Афганистан, Чечня и Северный Кавказ, члена семьи погибшего (умершего) ветерана боевых действий)

Фамилия:_______________ Имя:_______________ Отчество:______________

Пол : ______ Дата рождения:_____ _____ ____ г. СНИЛС___-___-___-___

(1- муж. 2- жен.)            ДД    ММ   ГГ

Категория :       _____(01 -Инвалид ВОВ (ст. 14): 02 - Участник ВОВ

(ст. 15, 17, 19);  03 - Житель   блокадного    Ленинграда   (ст. 18);

04 - супруги погибших  (умерших)   инвалидов   и   участников   ВОВ

(ст. 21)),   07 - бывшие   несовершеннолетние   узники   фашистских

концлагерей).

Группа инвалидности:________________________ (I; II; III; без группы)

Дата постановки на учет: _____ ______ ______г.

                          ДД     ММ     ГГ

Дата снятия с учета: _____ ______ ______г.

                          ДД     ММ     ГГ

Причина снятия с учета:____________________________________________

(1- выбыл в др территорию  края - указать  наименование   территории,

2 - умер. 3 - выбыл  за  пределы  края.  4 - выбыл  в  другой район

города. 5 - исполнение наказаний)

Территория проживания:_____________________________________________

                             (наименование района, города)

Адрес места жительства:_______ ул._________________ д._____ кв.____

                      (село, поселок)

Признак территории __________ (1- городская; 2 - сельская) Телефон:

Адрес регистрации совпадает с местом жительства:___ (1 да; 2 - нет)

если НЕТ укажите территорию регистрации ___________________________

                                         (наименование территории)

Прохождение до  20   г. :_________ (1-прошел; 2-не в полном объеме;

3-отказ от осмотра, 4-отсутствовал  на  момент  проведения осмотра)

Осмотрен: __________(1 - на дому; 2 - осмотрен в МО; 3- стационаре)

Лекарственное обеспечение по ДЛО:___________ (1 - есть; 2 -- отказ)

Результаты диспансерного осмотра (до) 20__ года

код специалист	Специалист	1 - осмотрен 2 - нет.	Дата осмотра	DS по МКБ- 10	Нуждается в лечении (1 да; 2 - нет)
					амбул.	стационарно	сан-рур.	спец-ое и ВТЛ
01	Терапевт
02	Невролог
03	Хирург
20	Офтальмолог
10	гинеколог
88	другие спец-ты
	по показаниям

План

лечебно-оздоровительных мероприятий на 20 ___ г.

1. Амбулаторное наблюдение специалистов:

Код сп-га	Специалист	1 да 2 - нет	кратность наблюдения (в течение года)
01	терапевт			1 - раз в год
02	невролог			2 - два раза в год
03	хирург			3 - раз в квартал
20	офтальмолог			4 - ежемесячно
	гинеколог

2. Стационарное лечение:

код	Профиль	Потребность 1 - да 2 - нет	По месту жительства	Госпиталь для ВВ	Специализированные центры (ККБ; КОБ; КОнкоД; Кардио)
			кратность*	кратность*	кратность*
01	общетерапевтический
02	неврологический
03	хирургический
04	урологический
20	офтальмологический

* 1 - один раз в год; 2 - два раза в год

3. Санаторно-курортное лечение

код	Профиль	Потребность*	Сезон
01	терапевтический
02	неврологический

* - 1 - требуется; 2 - не требуется; 3 - противопоказано; 4 - отказ от сан-кур. лечения

Ответственный за "Регистр ветеранов

ВОВ и БД"                              ____________ _______________

                                          подпись       Ф.И.О.

Дата заполнения "____" ___________ 20___ г.