Приложение 4

Приложение 4
к постановлению
администрации района
от 04.09.2020 N 351

Приложение 4
к постановлению
администрации района

от 23.05.2018 N 227

                                      Кому:______________________________

                                      орган местного самоуправления,

                                      уполномоченный выдавать разрешение

                                      на строительство

                                     Застройщик _________________________

                                      (для юридического лица указывается

                                        фирменное наименование, для

                                        физического лица указываются

                                      фамилия, имя, отчество заявителя;

                                          для лица, действующего по

                                       доверенности, - фамилия, имя,

                                        отчество лица, действующего

                                         на основании доверенности)

                             ЗАЯВЛЕНИЕ

        о внесении изменений в разрешение на строительство

Сведения о заявителе (физическое лицо)
Фамилия, имя, отчество (при наличии)
Место жительства
Данные документа, удостоверяющего личность, - для гражданина, в том числе являющегося индивидуальным предпринимателем
СНИЛС - для гражданина
ИНН - для гражданина, в том числе являющемся индивидуальным предпринимателем
ОГРНИП - для гражданина, являющегося индивидуальным предпринимателем
Контактный телефон
Почтовый адрес, адрес электронной почты (при наличии)
Сведения о заявителе (юридическое лицо)
Полное и сокращенное наименование
Местонахождение
ИНН
ОГРН
Фамилия, имя, отчество представителя организации, уполномоченного действовать без доверенности
Должность представителя, уполномоченного действовать без доверенности
Контактные телефоны
Почтовый адрес, адрес электронной почты (при наличии)
Для лица, действующего на основании документа, подтверждающего полномочия действовать от имени заявителя
Фамилия, имя, отчество (при наличии) лица, действующего от имени физического или юридического лица
Данные документа, подтверждающего полномочия лица действовать от имени физического или юридического лица
Контактные телефоны
Адрес электронной почты (при наличии)

Прошу внести изменение в разрешения на строительство

выданное "____" "___________" "___________" года за N ___________________

         (число) (месяц)        (год) (номер разрешения на строительство)

со сроком действия "____" "______________" "_________" года

                  (число)    (месяц)          (год)

наименование объекта ____________________________________________________

                       (в соответствии с разрешением на строительство)

на земельном участке по адресу: _________________________________________

                                  (наименование муниципального района;

_________________________________________________________________________

                поселения , улицы, переулка и т.д.,

_________________________________________________________________________

                  кадастровый номер земельного участка)

принадлежащем на праве __________________________________________________

                           (вид права, на основании которого земельный

_________________________________________________________________________

        участок принадлежит застройщику, а также данные о документе,

                           удостоверяющем право)

в связи _________________________________________________________________

 (указываются причины внесения изменения в разрешение на строительства)

     Настоящим заявлением я _____________________________________________

_________________________________________________________________________

                    (фамилия, имя, отчество (при наличии)

даю согласие на обработку персональных  данных  (в случае если заявителем

является физическое лицо).

"____" ____________ 20____г.                  ___________________________

                                           (подпись) м.п. (при наличии)".