Приложение

Приложение
к постановлению
администрации района
от 01.09.2020 N 342

"Приложение 1
к постановлению
администрации района
от 26.05.2014 N 1125

                                  _______________________________________

                                         (наименование органа местного

                                                  самоуправления)

                                  от ____________________________________

                                             (фамилия, имя, отчество)

                                  дата рождения:

                                  _______________________________________

                                  паспорт:

                                  ______________________________________,

                                     (серия, номер, кем, когда выдан)

                                  зарегистрированного(ой) по адресу:

                                  ______________________________________,

                                  проживающего(ей) по адресу:

                                  ______________________________________,

                                  телефон:

                                  _______________________________________

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

        о признании жилого помещения непригодным для проживания

       и многоквартирного дома аварийным и (или) подлежащим сносу

                         и (или) реконструкции

                         (ненужное вычеркнуть)

     Прошу ______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     К заявлению прилагаю следующие документы:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Настоящим заявлением я _____________________________________________

_________________________________________________________________________

                 (фамилия, имя, отчество (при наличии)

даю согласие на обработку персональных данных (в случае если застройщиком

является физическое лицо).

"__"__________ 20__ г.    _____________________ _________________________

       дата                подпись заявителя      расшифровка подписи".