Приложение 1. Заявление сельскохозяйственного товаропроизводителя о предоставлении государственной поддержки

Приложение 1
к административному регламенту,
утвержденному приказом
от 9 июня 2014 г. N 81

Заявление
сельскохозяйственного товаропроизводителя о предоставлении государственной поддержки

Наименование сельскохозяйственного товаропроизводителя - получателя субсидии на _________________________________________________ (наименование субсидии)
Юридический (почтовый адрес)
Фамилия, имя, отчество руководителя организации, контактный телефон
Номер и дата соглашения, заключенного с Главным управлением сельского хозяйства
Среднесписочная численность работающих (включая членов СПК) за предыдущий год, человек
Среднемесячная заработная плата (доход) одного работающего (включая членов СПК) за предыдущий год, рублей

Заявитель подтверждает:

достоверность информации, содержащейся в заявлении и прилагаемых к нему документах;

тот факт, что он предупрежден о возможности привлечения к уголовной ответственности за предоставление недостоверной информации;

тот факт, что он не находится в процессе банкротства и (или) ликвидации.

В случае выявления фактов, повлекших необоснованное предоставление субсидий, указанные субсидии подлежат возврату в доход краевого бюджета в течение 30 дней с даты обнаружения соответствующего нарушения.

Заявитель не возражает против доступа к представленным документам третьих лиц, участвующих в их экспертизе, а также получения Главным управлением сельского хозяйства Алтайского края информации о задолженности по налогам и сборам, страховым взносам, зачисляемым в Пенсионный фонд Российской Федерации, и страховым взносам на обязательное медицинское страхование и иных сведений в рамках межведомственных соглашений об информационном взаимодействии.

Банковские реквизиты получателя субсидии:

ИНН /КПП

ОКТМО

БИК

Номер расчетного счета

Наименование банка

Номер корреспондирующего счета

Руководитель организации -

получателя субсидии                       Ф.И.О.          (подпись)

Главный бухгалтер организации -

получателя субсидии                       Ф.И.О.          (подпись)

М.П. "____" ____________ 20___ г